Wczesna aborcja farmakologiczna – skuteczna i bezpieczna, a w Arizonie w dodatku – odwracalna

Zarodek, 10mm, w 7 tygodniu ciąży (w tym akurat przypadku – pozamacicznej); Ed Uthman, MD, domena publiczna

Że w Polsce tak najróżniejszym “ekspertom” medialnym, jak i lekarzom – czy to z ignorancji, czy ze względów ideologicznych – zdarza się pleść bzdury w kwestiach medycznych związanych z aborcją, wiemy doskonale. Że zdarza się to w USA, niestety wiemy również. A jako że do starych “sprzedawanych” pacjentkom łgarstw dochodzą coraz to nowsze pajacyki, warto śledzić temat. Najnowszym przebojem jest przepchnięty w Arizonie przepis nakazujący, by medycy informowali pacjentki, że aborcja jest procedurą odwracalną, a w razie zainteresowania ewentualnym odwróceniem procedury – kierowali je do odpowiednich placówek medycznych. Podobny przepis w tym tygodniu wprowadzono także w Arkansas.

Nie, nie, nie. Powstrzymajcie wyobraźnię przywołującą wam w tej chwili prawdopodobnie na myśl prolajfowe plakaty z lubością wywieszane u nas na płotach i murach. Nic z tych rzeczy – mowa o procedurach z zupełnie innego końca spektrum aborcyjnego, mianowicie o wczesną aborcję farmakologiczną, zwaną niekiedy – dla odróżnienia od procedur chirurgicznych – medyczną.

W mediach (zwłaszcza naszych) wciąż pokutuje przesąd, wedle którego aborcja jest procedurą obarczoną dużym ryzykiem zdrowotnym dla ciężarnej. Przez tę wizję medialną stosunkowo powoli przebija się głos nauki deklarujący obserwacje wprost przeciwne. Niedawno opublikowana w Obstetrics & Gynecology praca “The comparative safety of legal induced abortion and childbirth in the United States” przemknęła przez media bez większego rozgłosu, podobnie było z artykułem australijskich lekarzy z The Medical Journal of Australia oceniającym skuteczność i bezpieczeństwo wczesnej aborcji farmakologicznej – “Early medical abortion using low-dose mifepristone followed by buccal misoprostol: a large Australian observational study” i nieco późniejszą, z Obstetrics & Gynecology przedstawiającą podobne wnioski.

Zarodek w 4-5 tygodniu ciąży widziany pod mikroskopem, ok. 1mm (zarodek to ten owalny, nieco większy bąbelek na dole; górna połowa obejmuje wczesne kosmki tworzące łożysko); Ed Uthman, MD; CC BY 2.0

 Wczesna aborcja farmakologiczna to termin zarezerwowany dla procedury przerywania ciąży na etapie pierwszych dziewięciu tygodni z sekwencyjnym zastosowaniem zestawu dwóch preparatów – obecnie najczęściej stosowanym połączeniem jest mifepriston (znany też jako RU-486), lek o działaniu antagonistycznym względem receptorów progesteronowych (o powinowactwie do tych receptorów ponad dwukrotnie większym niż sam progesteron), z podawanym w dalszej kolejności (ok. 24-48 godzin później) analogiem prostaglandyny E1, mizoprostolem. Oba wspomniane wyżej badania dotyczyły takiej właśnie procedury.

Jak konkretnie działają wspomniane preparaty? Otóż progesteron poprzez swoje receptory wymusza zmiany w błonie śluzowej wyściełającej jamę macicy niezbędne dla  zagnieżdżenia się w niej zarodka – jeśli do zapłodnienia nie dochodzi, spadek poziomu progesteronu właśnie odpowiedzialny jest za złuszczenie się rozpulchnionej śluzówki trzonu macicy i z nim związane krwawienie miesięczne.

Zablokowanie we wczesnej ciąży receptorów progesteronowych przez mifepriston cofnie przemianę doczesnową błony śluzowej, powodując złuszczenie się błony wraz z zagnieżdżonym zarodkiem, przyczyni się też do poszerzenia szyjki macicy, a także uwrażliwi mięśniówkę trzonu macicy na działanie kolejnego gracza – podawanego później mizoprostolu, który ma wywołać skurcze tejże, pomagając usunąć złuszczoną zawartość jamy (fizjologicznie podczas ciąży kurczliwość warstwy mięśniowej trzonu macicy jest nieco zmniejszona – znów dzięki aktywności progesteronu). Sam mifepriston osiąga skuteczność poronną rzędu 60-80%, w połączeniu z mizoprostolem efektywność procedury znacząco przekracza 90%.

Ilustracja z XIII-wiecznego “Herbarium” Pseudo-Apulejusza przedstawiająca przygotowywanie ziół poronnych; domena publiczna

W krajach, w których mifepriston z różnych względów jest trudniej dostępny, wczesne terminacje – legalne i nie – przeprowadza się także przy użyciu samego mizoprostolu, jednak skuteczność procedury jest wtedy niższa, a – jako że niezbędna jest (ze względu na zmniejszoną kurczliwość mięśniówki) wyższa dawka preparatu, odpowiednio bardziej uciążliwe są ewentualne działania niepożądane. Podobne mechanizmy były zresztą wykorzystywane w medycynie od setek lat – znakomita część ziołowych środków poronnych bazuje właśnie na zawartych w roślinach substancjach aktywnych działających czy to antyprogesteronowo, czy poprzez wpływ na kurczliwość mięśniówki macicy.

Wspomniane wcześniej badania obejmowały łącznie niemal ćwierć miliona wczesnych aborcji. Preparaty stosowano zgodnie z aktualnymi zaleceniami i dostępną literaturą medyczną – najpierw podczas wizyty w klinice 200mg mifepristonu doustnie, później – minimum 800 µg mizoprostolu dopoliczkowo kobiety aplikowały sobie samodzielnie w domu (badania wykazują, że przyjmowanie dopoliczkowe jest skuteczniejsze niż doustne i bezpieczniejsze oraz bardziej dla pacjentek komfortowe niż aplikacja dopochwowa). Dokładna instrukcja zażycia mizoprostolu (dopoliczkowe przyjmowanie lekarstw nie jest metodą standardową, wyjaśnienia są zatem istotne dla uniknięcia  potencjalnych nieporozumień) objęła jednoczasowe umieszczenie tabletek pomiędzy dziąsłem i policzkiem, a po 30 minutach połknięcie ewentualnych rozpuszczonych resztek. Jeśli krwawienie po mizoprostolu nie pojawiało się, pacjentki po kontakcie z kliniką otrzymywały kolejną dawkę lekarstwa. Tu zresztą widać, jak ważna jest możliwość skontaktowania się z wyszkolonym personelem medycznym – czy to dla rozwiania ewentualnych wątpliwości “technicznych”, czy w razie możliwych, choć rzadkich, powikłań. Niestety, tej opcji nie mają kobiety w krajach o bardziej restrykcyjnym prawie antyaborcyjnym zmuszone do korzystanie z usług stron czy organizacji typu Women on Waves bądź z szeroko rozwiniętego lokalnego czarnego rynku.

Dziewiąty tydzień ciąży uważany za graniczny dla wczesnej aborcji farmakologicznej; Ed Uthman; CC-BY-SA 2.0

Właśnie – te przerażające powikłania, którymi od czasu do czasu lubi straszyć polska prasa. Częstość powikłań okazała się stosunkowo niewielka, osiągając łącznie z liczonymi także jako powikłania procedurami nieskutecznymi poziom 3,9% (519/13345) w badaniu australijskim i 0,65% (1530 spośród 233 805 terminacji) w amerykańskim. Główną odmiennością w stosowanych w większym badaniu procedurach były wyższe dawki mizoprostolu, co być może mogło zmniejszyć częstość poronień nieskutecznych, które stanowiły znakomitą większość komplikacji. Inne powikłania to cięższe (wystarczające, by skłonić pacjentki do wizyty w klinice) krwotoki – kilkanaście w pierwszym, około dwustu w drugim badaniu (ok. 0,1%), odpowiednio 4 i 37 przypadków infekcji, w amerykańskim badaniu odnotowano też 16 przypadków nierozpoznanych wcześniej ciąż pozamacicznych – generalnie uważanych za przeciwwskazanie do aborcji medycznej.  Zgony łącznie w obu pracach miały miejsce dwukrotnie. Pierwsza zmarła wykazywała ewidentne objawy zakażenia (wysoka gorączka i objawy grypopodobne), jednak – mimo nalegań rodziny – nie szukała pomocy medycznej. Umarła dziewięć dni po pierwszej wizycie w klinice. Badanie pośmiertne potwierdziło posocznicę. Druga śmierć nastąpiła w związku z zbyt późno wykrytą ciążą pozamaciczną.

Pozostałe powikłania to procedury nieskuteczne, takie, po których doszło do niepełnej aborcji i niezbędne było dokończenie procesu metodami inwazyjnymi oraz te, w których ciąża nie została wcale przerwana. W badaniu australijskim odnotowano 465 takich przypadków (3,5%) – przy czym zdarzały się one znacząco częściej podczas pierwszych 3 miesięcy trwania badania (4,3%), w dalszych miesiącach ich częstotliwość spadła do 1,6-2,6%, co może sugerować pewną rolę wzrastającego doświadczenia personelu (kwestia odczekania na spóźniające się krwawienie przed podjęciem się interwencji chirurgicznej chociażby). Amerykanie zarejestrowali 1158 takich sytuacji (0,5%). Pacjentki, które podczas późniejszych wizyt kontrolnych wypełniły dodatkowe kwestionariusze oceniające przebieg usługi medycznej, w większości twierdziły, że związane z aborcją krwawienie było znacznie mniejsze niż się tego spodziewały bądź zgodne z oczekiwaniami (ponad 80%), deklarowały również mniejsze niż oczekiwane lub podobne do spodziewanego nasilenie bólu (prawie 80%). Mniej niż 10% podało, iż ich ogólne samopoczucie było gorsze niż się spodziewały. Znakomita większość na pytanie czy poleciłyby metodę farmakologiczną planującym aborcję znajomym odpowiedziała twierdząco (nie, nie reklamuję proszku do prania).

USG wykonane podczas medycznej aborcji w 10 tygodniu ciąży na etapie opróżniania się jamy macicy; po lewej stronie z dołu rozwierająca się szyjka macicy; płód dłg. 33mm; Mikael Häggström; domena publiczna

Wiemy zatem, że wczesna aborcja farmakologiczna jest bezpieczną procedurą o wysokiej skuteczności. W krajach cywilizowanych powoli wypiera mniej bezpieczne i mniej komfortowe dla ciężarnych metody chirurgiczne i sprawia, że powszechnie spotykane określenie skrobanka zaczyna tracić rację bytu.

Pytanie co z postulowaną odwracalnością. Pomysł wyszedł oczywiście z środowisk lubiących się opisywać mianem pro-life, a głównym dlań wsparciem “merytorycznym” był George Delgado, lekarz rodzinny aktywnie promujący koncepcję odwracalności wczesnej aborcji, gorący zwolennik naprotechnologii (tak, to człowiek religijny) i przeciwnik prawa do aborcji. Jest on autorem niewielkiej pracki w czasopiśmie The Annals of Pharmacotherapy, która to praca opisuje sześć przypadków kobiet, które po przyjęciu początkowej dawki mifepristonu zmieniły zdanie i postanowiły przerwać rozpoczęte procedury. Idea przyświecająca działaniom Delgado była prosta. Skoro RU-486 działa, blokując receptory dla progesteronu, odpowiednio duża dawka tego hormonu podana możliwie szybko może teoretycznie odwrócić działanie poronne tego środka. W czterech spośród opisanych przypadków rzeczywiście do aborcji nie doszło, choć pamiętajmy, że opisane w pracy pacjentki nie przyjęły pełnego zestawu lekarstw, zatem niejako z definicji miały dużo mniejsze niż przy pełnym protokole szanse na skuteczne przerwanie ciąży, nie sposób więc ocenić czy rzeczywiście pacjentki skorzystały z oferowanej “terapii”. Czy rzecz jest jednak przynajmniej teoretycznie możliwa? Teoretycznie tak. W czym zatem problem?

Praca G. Delgado z “The Annals of Pharmacotherapy”

Naprawdę nie mam nic przeciwko tej konkretnej publikacji, nie widzę też przeszkód, by podobne badania kontynuować, jeśli znajdą się chętne pacjentki – w końcu decyzja o aborcji bądź kontynuacji ciąży należy do kobiety. Tyle że mamy tu do czynienia z procedurą całkowicie eksperymentalną. Niesprawdzoną, bo też i nie sposób nazwać rzetelną podstawą naukową krótkiej serii przypadków medycznych o różnym przebiegu, “leczonych” na różne sposoby i różnymi dawkami danego preparatu.  Nie tak tworzy się podstawy pod zalecenia lekarskie. Pomysł, by opierać zalecenia medyczne na podstawie historii kilku zaledwie pacjentek – a przywołany artykuł to jedyny naukowy ślad wspierający twierdzenia Delgado, reszta to tylko jego szumne deklaracje –  to absolutne horrendum na tle współczesnej praktyki medycznej, dążącej wszak do możliwie mocnego oparcia w nauce. Stanowisko ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) w tej kwestii jest jednoznaczne:

Twierdzenia o odwracalności aborcji farmakologicznej nie mają oparcia w danych naukowych. (…) Dostępne badania sugerują raczej, że w tych rzadkich przypadkach, gdy kobieta przyjmuje mifepriston, a później zmienia zdanie, niepodejmowanie żadnych dodatkowych czynności i po prostu czekanie jest działaniem równie efektywnym, jak i interwencja z podaniem progesteronu. Progesteron, choć generalnie dobrze tolerowany, może przyczynić się do poważnych powikłań ze strony układu nerwowego, sercowo-naczyniowego i hormonalnego.

Zatem w imię ideologii zmusza się lekarzy do wprowadzania pacjentek w błąd i potencjalnie naraża na zupełnie niepotrzebne ryzyko zdrowotne. Ot, takie drobne kłamstewka w jedynie słusznej sprawie.

Literatura:

Review of medical abortion using mifepristone in combination with a prostaglandin analogue. C Fiala, K-G Danielsson; Contraception 2006; 74 (1): 66-86

Early medical abortion using low-dose mifepristone followed by buccal misoprostol: a large Australian observational study. Goldstone P, Michelson J, Williamson E; The Medical Journal of Australia 2012; 197(5): 282-6

Significant adverse events and outcomes after medical abortion. K Cleland, MD Creinin, D Nucatola, M Nshom, J Trussell; Obstetrics & Gynecology 2013; 121 (1): 166-71

Progesterone Use to Reverse the Effects of Mifepristone. G Delgado, ML Davenport; The Annals of Pharmacotherapy 2012; 46(12):e36

 

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)