Niebo gwiaździste nade mną

Gwiaździsta noc, Vincent van Gogh; domena publiczna

Ręka w górę, komu niebo gwiaździste kojarzy się z Immanuelem Kantem i jego prawem moralnym.

Dobra, nie będę liczyć, ale domyślam się, że sporo rąk się uniosło. Druga tura zatem – komu przed oczyma stanęła Gwiaździsta noc van Gogha? Albo może tego samego autorstwa Gwiaździsta noc nad Rodanem?

Też na pewno ktoś się znajdzie.

Gdybyście jednak byli patologami albo chociaż studentami dzielnie zgłębiającymi tajniki patomorfologii, niechybnie przez myśl przemknęłoby wam coś jeszcze. Patologom mianowicie gwiaździste niebo kojarzy się z chłoniakiem Burkitta.

Siedmioletni Nigeryjczyk z owrzodziałym chłoniakiem Burkitta; Mike Blyth; CC BY-SA 2.5

Obraz mikroskopowy chłoniaka Burkitta – gwiaździste niebo; Ed Uthman; CC BY 2.0

Chłoniak Burkitta, nowotwór wyjątkowo agresywny,  wywodzi swą nazwę od nazwiska irlandzkiego chirurga, któremu zawdzięczamy pierwszy szerszy opis kliniczny zmiany. Denis Parsons Burkitt opisał w 1958 złośliwe zmiany guzowate, które zaobserwował u dzieci podczas swej pracy w Ugandzie. Guzy szczęki i żuchwy (rzadziej – jamy brzusznej) rosły nadzwyczaj szybko, powodując znaczne zniekształcenia twarzy i pogarszanie się stanu ogólnego chorych. Wstępnie ochrzczony mianem mięsaka (złośliwy nowotwór wywodzący się z tkanki łącznej – np. mięśniowej, kostnej tudzież włóknistej) w dalszych pracach guz został słusznie rozpoznany jako nowotwór wywodzący się z tkanki limfatycznej, czyli chłoniak (konkretniej – chłoniak wywodzący się z limfocytów B), a jego nazwa z (pierwotnie stosowanej) chłoniaka afrykańskiego przekształciła się w chłoniaka Burkitta. Już od pierwszych natomiast opisów histopatologicznych zwracano uwagę na jego nader charakterystyczny obraz mikroskopowy – obraz gwiaździstego nieba właśnie.

Dzisiaj wiemy już, że chłoniak Burkitta nie jest zmianą ani ograniczoną lokalizacyjnie do Afryki, ani specyficznie dziecięcą. Współczesne klasyfikacje onkologiczne wyróżniają trzy postacie chłoniaka Burkitta – odmiany sporadyczna i związana z niedoborem odporności są diagnozowane na całym świecie, forma endemiczna pozostaje związana głównie z okołorównikową częścią Afryki – od Senegalu i Mauretanii po Tanzanię i Mozambik (ale też z Papuą Nową Gwineą chociażby) – jeśli w tym momencie przemknęło wam przez myśl hasło “malaria” – skojarzenie jest słuszne, wrócę jeszcze do niego za chwilę. W rejonach zagrożonych jest to najczęstszy dziecięcy nowotwór złośliwy, a zachorowalność wynosi około 0,5-1 na 100 000 populacji.

Przykładowe lokalizacje chłoniaka Burkitta, postać endemiczna; IT Magrath; CC BY 2.0; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3224008/

To dla tej właśnie postaci typowe jest zajęcie kości szczęki (w nawet 60% przypadków) i reszty twarzy (z oczodołem włącznie), ona też ogranicza się właściwie do dzieci. W dodatku ze względu na często kiepski status ekonomiczny małych pacjentów zwykle zgłaszają się oni do lekarzy w zaawansowanych stadiach choroby.

W postaci sporadycznej, pozbawionej jakichkolwiek “preferencji geograficznych” typowym miejscem rozwoju chłoniaka jest jama brzuszna (60-80%) – nie są odosobnione przypadki, gdy podejrzenie zapalenia wyrostka chociażby kończy się rozpoznaniem chłoniaka Burkitta – a choć nadal jest to choroba częstsza u dzieci (jakkolwiek wciąż rzadka – w grupie poniżej 18 roku życia notuje się rocznie 2 przypadki na milion) – pojawia się też u pacjentów dorosłych.

Chłoniak Burkitta w jamie ustnej pacjenta HIV+; CC-BY-3.0; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3505288/

Postać związana z niedoborami odporności to przede wszystkim choroba towarzysząca infekcji HIV – przed wdrożeniem terapii antyretrowirusowych W USA ryzyko rozwoju chłoniaka Burkitta wraz z zarażeniem rosło tysiąckrotnie w porównaniu do populacyjnego, podczas gdy u pacjentów po przeszczepach, też przecież obciążonych immunologicznie, wzrost ryzyka był zaledwie kilkukrotny.

Co czyni chłoniaka Burkitta szczególnie interesującym, to to że jest to zmiana, której historia jest upstrzona przełomami i rekordami do tego stopnia, że w latach osiemdziesiątych Guy de Thé nazwał ją onkologicznym kamieniem z Rosetty.

Pisząc o jego wyjątkowej agresywności, wcale nie przesadzam. To nowotwór, w którym praktycznie każda komórka się dzieli – dosłownie, nieustannie. Mówi się o potencjalnym czasie podwojenia guza rzędu nawet 24-26 godzin i i owszem, “czas podwojenia guza” oznacza właśnie to, co się wam wydaje.

Fotografia EBV spod mikroskopu elektronowego; Linda Bartlett, NIH, domena publiczna

Jednocześnie jest to pierwszy nowotwór, rozwój którego udało się jednoznacznie powiązać z infekcją wirusową. Tak, chłoniak Burkitta jest jedną z chorób związanych z wirusem Epsteina-Barr, EBV (Epsteina-Barr właśnie, nie Epsteina-Barra; Yvonne Barr, współodkrywczyni wirusa była kobietą), podobnie zresztą jak cały wachlarz innych schorzeń z mononukleozą zakaźną, chłoniakiem Hodgkina i rakiem nosogardła na czele. W rozwoju postaci endemicznej tego konkretnego chłoniaka EBV jest zresztą wspomagany przez malarię. Zarodźce (Plasmodium falciparum), pierwotniaki wywołujące malarię, na szereg sposobów wpływają na zainfekowane wirusem limfocyty B, powodując reaktywację uśpionego wirusa, zmniejszając kontrolę immunologiczną organizmu nad zmienionymi limfocytami i przyczyniając się do powstawania charakterystycznych dla chłoniaka Burkitta zmian chromosomalnych (notabene, jest to także pierwszy nowotwór, w którym opisano translokacje chromosomalne – przemieszczenia całych fragmentów chromosomów – aktywujące onkogeny, geny leżące u podstawy transformacji nowotworowej).

W dodatku przy całej swej agresywności chłoniak Burkitta okazał się być pierwszym dziecięcym nowotworem, który odpowiadał na leczenie samą chemioterapią – wprowadzenie w latach sześćdziesiątych metotreksatu było prawdziwym przełomem, obecnie zaś przy użyciu złożonych protokołów leczniczych (których część nadal bazuje na metotreksacie), przy coraz częstszym wsparciu immunoterapii osiąga się skuteczność terapeutyczną sięgającą nawet ponad 90%.

Obraz mikroskopowy chłoniaka Burkitta; Louis M. Staudt; NCI, domena publiczna

A co właściwie składa się na gwiaździste niebo w preparatach? Otóż, co może się wydać niespodzianką, to nie przejaśnienia, czyli “gwiazdy” są tu elementem nowotworowym, a wyglądające w miarę niewinnie tło. Wszystkie te drobne niebieskie (kolor jest tu wynikiem faktu, że większą część komórki stanowi niebieskawo wybarwiające się w standardowym barwieniu histologicznym jądro komórkowe, z jedynie bardzo wąskim rąbkiem “różowej” cytoplazmy) to złośliwe, intensywnie mnożące się nowotworowe limfocyty, “gwiazdy” zaś to makrofagi, komórki żerne, zjadające (i uprzątające) obumierające komórki chłoniaka. Oczywiście na oko możemy to tylko podejrzewać i ostateczna diagnoza nie obędzie się bez zastosowania dodatkowych barwień, bez użycia całego panelu przeciwciał i badań genetycznych, które potwierdzą podejrzenia oglądających preparaty lekarzy. Jednak na początku procesu diagnostycznego mamy gwiaździste niebo. Tyle że nie nad nami, a pod mikroskopem.

Gwiaździsta noc nad Rodanem, Vincent van Gogh; domena publiczna

Literatura:

Burkitt’s lymphoma. EM Molyneux, R Rochford, B Griffin, R Newton, G Jackson, G Menon, CJ Harrison, T Israels, S Bailey; Lancet 2012; 379 (9822): 1234–1244

African Burkitt’s lymphoma. History, biology, clinical features, and treatment. IT Magrath; American Journal of Pediatric Hematology/Oncology 1991; 13 (22): 222-46

Denis Burkitt and the African lymphoma. IT Magrath; Ecancermedicalscience 2009; 3:159

Intraoral Burkitt’s lymphoma in an HIV positive patient. V Ajila, R Gopakumar, S Hegde, SG Babu; Indian Journal of Sex Transmitted Diseases and AIDS 2012; 33(2): 118–120

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)