Gdy ospa cię chwyta za serce

Ospa wietrzna u małego Franka; Matt Adams; CC BY-NC-ND 2.0; https://www.flickr.com/photos/mattadams/135857225/in/photostream/

Ospa wietrzna. Taki drobiazg, powszechnie bagatelizowana choroba wieku dziecięcego. Nic takiego. Banał zupełny. Rzecz niewarta uwagi.

Tyle że niekoniecznie i nie zawsze.

Ospa wietrzna; Phyllis Buchanan; CC BY-SA 2.0; https://www.flickr.com/photos/pgautier/491617816/in/photostream/

Ostatni głośny przypadek ospy wietrznej w Polsce to historia, która zakończyła się tragicznie. W tym miesiącu właśnie zakończyły się batalie sądowe, które niestety ominęły pierwsze ogniwo opowieści, czyli pediatrę, który według relacji prasowych odradził szczepienie przeciwko ospie wietrznej, deklarując, że “ospę przecież się przechodzi”. No owszem, przechodzi się, jednakowoż przechodzi się nader różnie. Przechodziłam ospę ja, przechodziła moja siostra i moja kuzynka (wspólnie mniej więcej zresztą, bo też i jest ospa chorobą bardzo zaraźliwą) – to nie było lato, które wspominałabym szczególnie dobrze, bo ospa choćby i bez powikłań nie jest niczym przyjemnym, jednak nawet gdyby pominąć związany z tym schorzeniem oczywisty dyskomfort, ospy nie należy lekceważyć.

Ospa wietrzna; Petras Gagilas; CC BY-SA 2.0; https://www.flickr.com/photos/gagilas/3824821658

W Polsce specjaliści mówią o około 200 tysiącach zachorowań na ospę wietrzną rocznie (w roku 2014 liczba zachorowań przekroczyła 220 tysięcy), z czego nawet ponad 1000 chorych  może niestety wymagać hospitalizacji. I nie, nie jest zgodne z prawdą powszechne przekonanie, że niebezpieczeństwo grozi tylko pacjentom jakoś szczególnie obciążonym – przewlekle chorym, z niedoborami odporności, etc. Wg PZH w 2012 hospitalizowano 1361 przypadków – 80% tej liczby to dzieci do lat 10, wśród nich 90% stanowiły dzieci bez obciążeń, zdrowe przed zachorowaniem. Co więcej, mimo że zwykło się uważać ospę za schorzenie może i nieprzyjemne, ale generalnie łagodne, zdarzają się też w jej przebiegu zgony. Nie tylko w Polsce (uprzedzam ewentualne zastrzeżenia do poziomu naszej opieki zdrowotnej – linkowany raport mówi o około 100 spowodowanych ospą zgonach rocznie w Stanach Zjednoczonych). Ot, taki drobiazg – po prostu rozmawiając o ospie, zapominamy zazwyczaj o jej powikłaniach. Owszem, najczęściej mamy do czynienia z niezbyt groźnymi skórnymi nadkażeniami bakteryjnymi, ale – pomijając już potencjalne dodatkowe efekty działań samego wirusa (np. wirusowe zapalenia płuc, wątroby czy mózgu – to ostatnie bardzo rzadkie – do 2 przypadków na 10 000 zachorowań) – wikłające ospę infekcje bakteryjne mogą skończyć się poważnie – w literaturze medycznej notuje się cały wachlarz możliwych zagrożeń, od zapaleń płuc po posocznicę, od zapalenia ucha po zapalenie osierdzia. I to właśnie artykuł o tym ostatnim powikłaniu zainspirował tekst, który w tej chwili czytacie.

Pięcioletnie dziecko, o którym mowa, nie było może przypadkiem w pełni zdrowym i bez obciążeń. Dziewczynka była niedożywiona, choć nie w stopniu ciężkim. Została przyjęta do szpitala z powodu trwającej od kilku dni bolesnej opuchlizny lewej nogi i gorączki z zaburzeniami świadomości z niechęcią do przyjmowania pokarmów, którym to dolegliwościom towarzyszyła typowa dla ospy wietrznej wysypka. Przy przyjęciu lekarze zanotowali dodatkowo zmiany osłuchowe nad płucami, nie wykrywając jednocześnie żadnych poważniejszych zmian neurologicznych. Również badania laboratoryjne nie wykazały istotniejszych odchyleń od normy, jednak 14 godzin po przyjęciu do szpitala dziecko zmarło z objawami niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Osierdzie miast jak zwykle gładkiego i lśniącego jest matowe, nierównomiernie wybarwione, o nierównej, “poszarpanej” powierzchni; CC BY-NC-SA 3.0; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19332925

Przyczyny niespodziewanego zgonu wyjaśniła sekcja zwłok. Zmienione krwotocznie i ropnie osierdzie (błoniasty pokrywający serce “worek”), martwicze zmiany wokół tętnic wieńcowych, obrzękły mięsień sercowy (w obrazie mikroskopowym nacieczony zapalnie). W pniu płucnym (głównym naczyniu tętniczym doprowadzającym krew z prawej komory serca do płuc) zamykające całkowicie jego światło skrzepliny. Liczne zawały krwotoczne w obu płucach. Drobne ropnie w szczytach obu płuc. Pod mikroskopem pośród obszarów martwicy w miąższu płuc liczne kolonie bakterii. W mózgowiu obrzęk i jedynie niewielki odczyn zapalny z rozległą odczynową odpowiedzią ze strony komórek glejowych (i tu, widać, coś się zaczęło dziać). Ogniska zmian niedokrwiennych w jelitach (prawdopodobnie wtórne do uogólnionych zmian zatorowo-zakrzepowych). Zakrzepica żył głębokich (lewa noga, pamiętacie?) z zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych. W zmianach skórnych typowy dla wirusa ospy wietrznej i półpaśca obraz efektów cytopatycznych (ospę zresztą potwierdziły też wykonane przy przyjęciu do szpitala badania serologiczne). Zmiany wystarczające by zabić dorosłego zdrowego człowieka (sama zatorowość by wystarczyła), cóż mówić o niedożywionej pięcioletniej dziewczynce.

Rozcięty pień płucny (obok, po prawej – aorta, na dole przekrój przez mięsień sercowy), strzałka wskazuje skrzeplinę w jego świetle; CC BY-NC-SA 3.0; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19332925

Duży zator zamykający obie tętnice płucne – strzałki pokazują skrzeplinę w świetle rozciętych wzdłuż naczyń (w tle płuca); Bakerstmd, Wikipedia; CC BY-SA 4.0

Powikłania kardiologiczne nie są typowym przykładem komplikacji towarzyszących ospie wietrznej, to prawda, jednak od czasu do czasu zdarzają się. Nie dajmy się zwieść specyfice tego konkretnego przypadku. Dziewczynka, fakt, była niedożywiona, ale absolutnie nie jest to warunkiem niezbędnym to pojawienia się tego typu powikłań – ledwie rok później Pediatric Cardiology opisywało przypadek zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia u dziewczynki sześcioletniej. Zdrowej i bez obciążeń. Ta pacjentka na szczęście przeżyła. Kolejny rok, kolejny artykuł. Tym razem siedemnastolatek, który w przebiegu ospy trafił do szpitala z podejrzeniem zawału i typowymi badaniami laboratoryjnymi sugerującymi uszkodzenie mięśnia sercowego. Sugerowany zawał okazał się być wikłającym infekcję zapaleniem mięśnia sercowego. Chłopak przeżył. Przypadek zeszłoroczny – z podobnymi, typowymi dla zawału objawami w szpitalu wylądował młody (dwudziestotrzyletni) mężczyzna. Wdrożone w zawiązku z objawami leczenie okazało się nieskuteczne, a sam “zawał” dość szybko ujawnił swą rzeczywistą naturę. Tak, rozumiecie już – znów ospa. Znamy też już przypadki towarzyszących ospie zaburzeń zatorowo-zakrzepowych (wywołującego ospę wietrzną wirusa VZV posądza się o umiejętność uszkadzania wyściełającego ściany naczyń krwionośnych śródbłonka, co przyczynia się do powstawania przytykających naczynia skrzeplin), także poważniejszych, kończących się ciężką zatorowością płucną. Do spektrum okołoospowych zaburzeń sercowo-naczyniowych dorzućmy jeszcze poważne zaburzenia rytmu serca. A potem zastanówmy się czy aby na pewno bezpiecznie jest ospę bagatelizować.

Ospa wietrzna; zmiany widoczne także na podniebieniu; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3241947/

Na początku tekstu wyraziłam żal, że media i sądy prześlizgnęły się jedynie nad kwestią lekarza, który odradził rodzicom trzyletniego Jasia szczepienie dzieci przeciwko ospie. Swego czasu wyciąganie poważnych konsekwencji zawodowych od personelu medycznego podważającego standardy medyczne/naukowe postulowała prof. Teresa Jackowska, konsultantka krajowa w dziedzinie pediatrii:

Zaraz po powołaniu na stanowisko konsultanta krajowego mówiła Pani, że lekarze i pielęgniarki, którzy zniechęcają rodziców do szczepień, powinni tracić prawo wykonywania zawodu. Dlaczego?

Nie chodzi tylko o szczepienia. W każdej dziedzinie medycyny lekarz jest zobowiązany do postępowania zgodnie z zasadami Evidence Based Medicine, a jeśli takich nie ma, co się zdarza – z uznanymi zaleceniami towarzystw naukowych i/lub grup ekspertów, specjalistów. Lekarze, którzy postępują inaczej, powinni tracić prawo wykonywania zawodu. Dotyczy to zarówno lekarzy, którzy podważają sensowność i bezpieczeństwo szczepień, jak i tych, którzy odczulają pacjentów za pomocą kulek czy leczą ziołami pacjentów z rozpoznanymi chorobami nowotworowymi.

To brzmi brutalnie, jednak brutalne też mogą się okazać konsekwencje wątpliwych merytorycznie porad niektórych lekarzy. Czy w grę wchodzi “leczenie” czegokolwiek poważniejszego homeopatią, czy odradzanie – mimo braku przeciwwskazań medycznych – szczepień ochronnych, skutki bywają nader nieprzyjemne, a przecież na lekarzu spoczywa obowiązek udzielenia pacjentowi możliwie rzetelnej porady, porady zgodnej z – jak to ujmuje Kodeks Etyki Lekarskiej – współczesną wiedzą medyczną. Pacjent nie musi tej wiedzy posiadać, ale powinien móc oczekiwać, że jego lekarz nią dysponuje lub przynajmniej wie dokąd pacjenta wiedzy szukającego skierować (nikt z nas wszak nie musi wiedzieć wszystkiego, gdzie wiedzy szukać jednak lekarz musi być świadom).

Nie tylko dzieci chore można zaszczepić bezpłatnie. http://www.mp.pl/szczepienia/programszczepien/polska/show.html?id=71766

Przypomnę zatem, skoro już o szczepieniach przeciw ospie wspomniałam – szczepionka przeciwko ospie wietrznej istnieje, choć w Polsce zalicza się ją do szczepień zalecanych jedynie, a co za tym idzie – płatnych. Nie jest odpłatna jedynie w przypadku wybranych, uważanych za szczególnie narażone, grup (obok dzieci z upośledzeniem odporności i ich rodzin kategoria ta obejmuje, o czym warto pamiętać, maluchy narażone na infekcję ze względów niekoniecznie czysto medycznych, np. dzieci “żłobkowe” – tu warto zerknąć na zmiany planowane w roku 2016). Warto w miarę możliwości skorzystać – na świecie dzieci szczepi się przeciw ospie od dawna (po raz pierwszy szczepionki zastosowano pod koniec lat osiemdziesiątych w Japonii i Korei), a badania pokazują, że szczepienia zapewniają długotrwale (najdłuższe dotąd prowadzone obserwacje mówią o przynajmniej 14 latach) wysoki poziom ochrony poszczepiennej – jeśli nawet chorobie nie uda się zapobiec, jej przebieg jest znacząco łagodniejszy. A, że tak rzucę na koniec bon motem, lepiej zapobiegać niż leczyć, bo ze skutecznym leczeniem niestety czasem możemy nie zdążyć.

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać)

Literatura:

Hemorrhagic Pericarditis in a child with primary varicella infection (chickenpox). BN Nandeesh, A Mahadevan, TC Yasha, SK Shankar; Indian Journal of Pathology & Microbiology 2009;52(2):237-239

Myopericarditis associated with varicella zoster virus infection. KL Kao, SJ Yeh, CC Chen; Pediatric Cardiology 2010;31(5):703-6

Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual Complications. JW Gnann; The Journal of Infectious Diseases 2002;186(Supplement 1):S91-98

Varicella myopericarditis mimicking myocardial infarction in a 17-year-old boy. A De, D Myridakis, M Kerrigan, F Kiblawi; Texas Heart Institute Journal 2011;38(3):288-90

Cardiac complications in children following infection with varicella zoster virus. D Abrams, G Derrick, DJ Penny, EA Shinebourne, AN Redington; Cardiology in the young 2001;11(6):647-52

Varicella-zoster myocarditis mimicking acute myocardial infarction. I Donoiu, O Istrătoaie; Current health sciences journal 2014;40(1):78–80

Long-term Effectiveness of Varicella Vaccine: A 14-Year, Prospective Cohort Study. R Baxter, P Ray, TN Tran, S Black, HR Shinefield, PM Coplan, E Lewis, B Fireman, P Saddier; Pediatrics 2013;131(5):e1389-96

Successes and challenges in varicella vaccine. O Papaloukas, G Giannouli, V Papaevangelou; Therapeutic Advances in vaccines 2014;2(2):39-55.