Tasiemiec był chory i zabił pacjenta

Opisywany nowotwór; NEJM via CDC, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505892

To krótka historia, choć nie bójmy się powiedzieć jasno – fascynująca i jedyna w swoim rodzaju. Obywatel miał tasiemca. Tasiemiec zachorował. Na nowotwór złośliwy. Pacjent umarł. Z tasiemczym nowotworem w płucach, wątrobie, nadnerczach i węzłach chłonnych.

Brzmi wystarczająco interesująco? Powinno, bo to pierwszy taki opisany przypadek. Nie bez powodu prestiżowy w końcu magazyn New England Journal of Medicine opublikował takie zwykłe na pierwszy rzut oka studium przypadku, niby case report jak wiele innych. Ot, pacjent z tasiemcem zmarł z powodu przerzutów nowotworu. Ha, ale jakiego nowotworu!

Hymenolepis nana adults.

Główka (skoleks) tasiemca karłowatego; David Bruckner; http://www.cdc.gov/dpdx/hymenolepiasis/gallery.html#hnanaadults

Sama tasiemczyca, oczywiście, nie jest niczym niezwykłym, podobnie jak tasiemiec będący bohaterem naszego artykułu (o nosicielstwo tasiemca karłowatego podejrzewa się nawet 75 milionów ludzi – są obszary, gdzie problem dotyczy nawet 25% dzieci). Tasiemiec karłowaty (Hymenolepis nana) to akurat – jak na tasiemca – maleństwo liczące sobie zaledwie kilka centymetrów długości i w przeciwieństwie do bardziej w naszych rejonach znanych tasiemców uzbrojonych czy nieuzbrojonych nie potrzebuje żywicieli pośrednich – cały jego cykl życiowy może przebiec u jednego tylko ludzkiego gospodarza, często zresztą nie dając żadnych objawów i jedynie okazjonalnie atakując cokolwiek poza jelitem cienkim. W tym akurat przypadku gospodarzem okazał się 41-letni Kolumbijczyk i objawy – i owszem – pojawiły się, także zresztą pozajelitowo.

Hymenolepis nana eggs, zinc PVA trichrome stain.

Jajko tasiemca karłowatego w próbce stolca; Oregon State Public Health Laboratory; http://www.cdc.gov/dpdx/hymenolepiasis/gallery.html#hnanaeggsPVA

Pacjent skarżył się na rozliczne, choć mało specyficzne, dolegliwości – kaszel, gorączka, ogólne osłabienie, spadek masy ciała. Miał powody, by się martwić. Osiem lat wcześniej zdiagnozowano u niego infekcję HIV, nie podjął jednak terapii. Badania wykazały dość dramatyczny spadek poziomu limfocytów CD4 (podtyp białych krwinek) świadczący o poważnym upośledzeniu odporności chorego, w próbkach stolca zaś wykryto liczne jajka tasiemca karłowatego. Kluczowy okazał się wynik tomografii komputerowej.

Płuca pacjenta usiane były licznym guzkami wymiarów do 4,4cm. Podobne guzki widać było w wątrobie i nadnerczach, węzły chłonne – tak szyjne, jak i te jamy brzusznej i śródpiersia – były zauważalnie powiększone. Wnioski nasuwały się jednoznaczne. Rozsiany nowotwór złośliwy – do takiej diagnozy wstępnej nie trzeba akurat w podobnej sytuacji lekarza, wasze skojarzenia zapewne byłyby podobne. Do dalszych badań (w końcu by pacjenta leczyć, by dobrać odpowiednią terapię, niezbędne jest nieco dokładniejsze rozpoznanie) wycięto jeden z szyjnych węzłów chłonnych, pobrano też próbki tkanki z guzków płuca. I tu właśnie zaczęły się schody.

aaa

Komórki nowotworowe z bliska – strzałki pokazują te powiększone , wielojądrzaste, z olbrzymimi jąderkami (jednolite fioletowe kropy); http://www.nejm.org/doi/ref/10.1056/NEJMoa1505892#t=article

Niby wszystko wydawało się potwierdzać podejrzenie nowotworu. Drobne atypowe komórki zacierały prawidłową strukturę tkanek i naciekały je, zlewały się ze sobą tworząc dziwaczne wielojądrowe twory, niektóre odbiegały od sąsiadek wielkością i kształtem, wyraźne, intensywnie wybarwione jąderka przyciągały już na pierwszy rzut oka uwagę oglądających. Całość, co prawda, nie kojarzyła się z niczym konkretnym, ale przecież to nie nowina. W końcu nowotwory potrafią być podobne do tkanek macierzystych, owszem, ale też często odróżnicowują się na tyle, że dopiero specjalistyczne dodatkowe barwienia histochemiczne i immunohistochemiczne (wykorzystujące przeciwciała mniej lub bardziej charakterystyczne dla poszczególnych tkanek czy narządów) pozwalają wykryć ich miejsce pochodzenia. Ale jeden drobiazg trochę burzył ten obraz. Otóż komórki były małe. Bardzo małe. Mniejsze od ludzkich czerwonych krwinek, a już one przecież (przy swoich 7 mikrometrach średnicy) są maleńkie. Jakkolwiek dziwnie by to brzmiało – komórki nowotworu wydawały się zbyt małe, by być komórkami ludzkimi.

I rzeczywiście. Dostępne barwienia zwykle ułatwiające diagnostykę nowotworów okazały się zupełnie nieprzydatne. Przez moment podejrzewano jeszcze infekcję jakimiś bliżej nieokreślonymi pierwotniakami, czego jednak także nie udało się potwierdzić. Ze względu na prymitywny, niezróżnicowany wygląd nacieku pierwotnie nie podejrzewano udziału samych tasiemców w powstaniu niezwykłych zmian – w końcu tasiemiec ma (także pod mikroskopem) dość typowy wygląd, wyróżnia się w jego budowie konkretne, charakterystyczne, o odpowiednio uporządkowanej strukturze architektonicznej, choć inne od ludzkich, tkanki. Generalnie wiemy, jak powinien wyglądać tasiemiec. Nie tak, jak to, co gnębiło pacjenta.

aaa

Naciek w węźle chłonnym wybarwiony na czerwono koktajlem przeciwciał przeciwko białkom tasiemczym; http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505892#t=article

Badania trwały, stan chorego pogarszał się, węzły chłonne powiększały się coraz bardziej (pięciocentymetrowe szyjne węzły to całkiem spora rzecz). Nie wiedząc co konkretnie leczyć, ograniczono się do terapii przeciwpasożytniczej i przeciwwirusowej, co jednak ewidentnie nie wystarczyło. Ostateczne wyniki badań molekularnych uzyskano 72 godziny przed jego zgonem – okazało się, że niezwykle wyglądające nacieki pod względem genetycznym odpowiadały tkankom niechcianych tasiemczych “gości” chorego, jednak z pewnymi odchyleniami od normy, zestawem mutacji mianowicie, który w połączeniu z dziwacznym i chaotycznym obrazem morfologicznym pozwolił stwierdzić – owszem – nowotwór, ale wywodzący się z tkanek tasiemca. Dla porządku badacze potwierdzili tasiemcze pochodzenie nacieków nowotworowych dodatkowymi metodami i stanęli przed diagnozą, jakiej dotąd jeszcze medycynie nie zdarzyło się postawić. Otóż pacjenta zaatakował i zabił nowotwór, który rozwinął się w obrębie mieszkającego w jego  organizmie pasożyta.

Dotąd wiedzieliśmy, że w pewnych okolicznościach, zwłaszcza w przypadkach obniżonej odporności tasiemiec karłowaty może być przyczyną śmierci gospodarza, ale zgon wywoływała po prostu masywna infekcja. Tasiemcze larwy rozsiewały się po poszczególnych narządach, wywołując nasiloną reakcję zapalną. Przykre, ale w sumie niekoniecznie zaskakujące. Notowano także, owszem, przypadki, gdy gospodarza zabijały pasożyty chore, sytuacji, jednak w której chory zmarłby z powodu choroby pasożyta dotąd nie zdarzyło się medykom obserwować. Oczywiście, można podejrzewać, co przyczyniło się do tego, że pacjent nie zdołał się obronić przed inwazją obcego mu gatunkowo nowotworu (choć przecież podobnej sytuacji dotąd również na spotkaliśmy). Powinien go uratować jego własny układ odpornościowy, ale ten został w znacznej mierze unieszkodliwiony przez szalejącego w organizmie wirusa – inaczej zapewne już na wstępie wyeliminowałby tak bardzo obcego biologicznie intruza.

Wiemy, że nowotwory dość często bywają związane z różnymi czynnikami infekcyjnymi (także robaczymi zresztą), wiemy, że istnieją pewne bardzo rzadkie typy nowotworów w sensie dosłownym zaraźliwych (jakkolwiek notowanych dotąd jedynie u innych niż człowiek gatunków), wiemy też w końcu, że bezkręgowce same mogą na nowotwory chorować i w pewnych rzadkich przypadkach także się nimi wzajemnie zarażać. U człowieka dotychczas do przenoszenia nowotworów pomiędzy osobnikami dochodziło wyłącznie w sytuacjach nader nietypowych – podczas przeszczepów narządów chociażby, tudzież poprzez łożysko w czasie ciąży. Wygląda na to, że do tego wachlarza dziwactw z pogranicza onkologii i chorób zakaźnych właśnie dołączył kolejny – jakże zaskakujący – wariant. Nieczęsto miewamy do czynienia z podobnymi niespodziankami.

An external file that holds a picture, illustration, etc.Object name is kjp-52-85-g001.jpg

Zdjęcia z kolonoskopii z różnych odcinków jelita; masywna infekcja tasiemcem karłowatym – na powierzchni śluzówki widoczne białawe płaskie robaki; CC BY-NC 3.0; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3949000/

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać)

Literatura:

Malignant Transformation of Hymenolepis nana in a Human Host. A Muehlenbachs, J Bhatnagar, CA Agudelo, A Hidron, ML Eberhard, BA Mathison, MA Frace, A Ito, MG Metcalfe, DC Rollin, GS Visvesvara, CD Pham, TL Jones, PW Greer, A Vélez Hoyos, PD Olson, LR Diazgranados, SR Zaki; New England Journal of Medicine 2015;373:1845-1852

Lethal invasive cestodiasis in immunosuppressed patients. PD Olson, K Yoder, LF Fajardo L-G, AM Marty, S van de Pas, Claudia Olivier, DA Relman; Journal of Infectious Disease 2003;187(12):1962-6

Advertisements

6 thoughts on “Tasiemiec był chory i zabił pacjenta

    • Nie, nie ma błędu. I serio, proszę, nie próbuj mnie więcej obrażać, sugerując, jakobym nie odróżniała jądra komórkowego od jąderka. Na preparacie widoczne są duże jądra komórkowe z bardzo wąskim rąbkiem cytoplazmy oraz duże wyraźne, jednolicie, intensywnie wybarwione jąderka we wnętrzu tychże dużych jąder. Jedna ze strzałek pokazuje bezpośrednio jąderko akurat zlokalizowane przy samej błonie, druga – jądro komórkowe z takim właśnie jąderkiem.

      Like

  1. Pingback: Nowotwór tasiemca u człowieka? To możliwe! | DolinaBIOtechnologiczna.pl

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s