Gdzie się wciska ta glista

Glisty; Teseum, CC BY-NC 2.0; https://www.flickr.com/photos/teseum/1322048495/

Ten tekst miał dotyczyć czegoś zupełnie innego, jednak entuzjazm i zainteresowanie, jakie wzbudziła wrzucona niedawno na profil fejsbukowy patologów fotografia fragmentu jelita usuniętego w związku z niedrożnością spowodowaną olbrzymią masą pasożytów kłębiących się w jego świetle, przerosły – muszę przyznać – najśmielsze moje oczekiwania. Temat, który budzi tak gorące uczucia, zasługuje na notkę. A tekst wcześniej zaplanowany? Cóż, nie ucieknie. Glisty zatem, konkretniej zaś glista ludzka, Ascaris lumbricoides.

Glisty, fot. Lavern Gerig, lata pięćdziesiąte, Puerto Rico; https://www.flickr.com/photos/tlehman/3596734930/

Wyciągany śródoperacyjnie z jelita trzyletniej dziewczynki pęk glist; CC BY-NC-SA 4.0, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602685/

Przykład z fotografii wywoływał niezwykłe wrażenie głównie ze względu na masywność inwazji. Niby każdy słyszał o glistach czy owsikach. Jeśli nie w swoim bezpośrednim otoczeniu, to przynajmniej gdzieś  w trakcie edukacji szkolnej powinny się te najlepiej chyba u nas kojarzone robaki obłe (wiem, wszyscy słyszeli o tasiemcach, ale je akurat zaliczmy do robaków płaskich, płazińców) przewinąć. No ale słyszeć to jedno, a zobaczyć – i to w takiej masie – to trochę innej klasy przeżycie. Być może nieco więcej zdjęć i filmów dobrze zrobiłoby naszej pamięci. Mało kto też – mimo generalnej świadomości istnienia towarzyszących nam pasożytów – ma jakieś wyobrażenie o skali tej obecności. Kiedy na pato-klatkowym profilu fejsbukowym pojawiła się wzmianka o świerzbie, padło także pytanie o częstość tej przypadłości – informacja o 300 milionach zarażonych na świecie i około 15 000 w Polsce spotkała się z prawdziwym zadziwieniem. Podobne zaskoczenie towarzyszyłoby też zapewne glistnicy. Na świecie w codziennych trudach glisty towarzyszą, jak się szacuje, nawet miliardowi ludzi na świecie (wg czasopisma Lancet rzecz dotyczy 0,8-1,2 miliarda). W Polsce glistę w częstości występowania wyprzedzają owsiki i włosogłówka, nadal jednak (zależnie od źródeł) doszukuje się jej obecności u kilku do nawet kilkunastu procent populacji, głównie dzieci (choć trzeba przyznać, że rozrzut szacunków jest spory). Jeśli dodać do tego jeszcze, że glistnica przyczynia się na świecie do około 3 tysięcy (przy czym starsze źródła straszyły nawet trzykrotnie większymi liczbami) zgonów rocznie, rzecz zaczyna brzmieć zupełnie niesympatycznie.

Fragment jelita trzyletniego chłopca operowanego z powodu niedrożności (dziecko przeżyło); fot. Allen Jefthas, dzięki South African Medical Research Council; CC BY 2.0, https://www.flickr.com/photos/gtzecosan/16424898321/

Wracając jednak do niedrożności, która tak rozemocjonawała fejsbukowiczów i fejsbukowiczki, nie należy ulegać panice. Glistnica nie jest, owszem, chorobą rzadką, jednakże by glistom udało się zatkać jelito (cienkie, tam bowiem zazwyczaj glisty pomieszkują), musi ich być naprawdę wiele, podczas gdy większość infekcji nie tylko nie zbliża się nawet do tej skali, ale wręcz przebiega bezobjawowo. Oczywiście w obliczu częstości glistnicy na świecie nadal oznacza to nawet około 200 milionów przypadków objawowych, ale znów – niezwykle istotna jest skala zarażenia. A konkretniej? Ot, w pracy z Tropical Medicine and International Health z końca lat dziewięćdziesiątych na przykład badacze przyjrzeli się cyferkom i – mimo dość dużego rozrzutu danych – stwierdzili, że pacjenci hospitalizowani z powodu niedrożności zazwyczaj nosili w sobie ponad 60 robaków, w najcięższych, zakończonych zgonem przypadkach zaś w grę wchodziły liczby wielokrotnie większe (sięgające nawet prawie 2000). A że glista wcale się w tym jelicie na miejscu nie mnoży, podobnie masywne “zasiedlenie” musi być wynikiem nieustających reinfekcji.

Jajeczko glisty ludzkiej; GrahamColm, Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Larwa wykluwa się z jajeczka; CDC, http://www.cdc.gov/dpdx/ascariasis/gallery.html#larvaehatching

Łatwiej to może ogarnąć, jeśli przypomnimy sobie jak wygląda cykl życiowy takiego zwierzaka. Dorosłe glisty – całkiem spore zresztą – samiczka (większa od samca) potrafi osiągać długość do 40-50cm – mieszkają sobie w jelicie, produkując jajeczka. Samiczka potrafi ich złożyć dziennie nawet do 200 000. Przy czym glisty – jako robaki bardzo przyzwoite – wszystko robią “po bożemu” – jeśli pacjenta zamieszkują wyłącznie samczyki, nie będzie jajeczek, jeśli wyłącznie samiczki, niezapłodnione jajeczka nie będą miały szans na dalszy rozwój (nie po wszystkich nicieniach można się tego spodziewać, np. samiczki węgorka jelitowego radzą sobie doskonale same, poprzestając na partenogenezie). Złożone jajeczka nie wykluwają się w miejscu powstania, tylko są wydalane wraz kałem na zewnątrz. Tam muszą w odpowiednich warunkach (optymalnie w ciepłej, wilgotnej ziemi) odleżakować dwa-trzy tygodnie, aby dojrzeć. W tym czasie robacze zarodki bezpiecznie schowane w skorupkach linieją, osiągając stadium larwy inwazyjnej. Jeśli człowiek takie gotowe jajeczko zje – czy to spożywając niemyte warzywa bądź owoce, czy popijając brudną wodę np. podczas kąpieli w jeziorze, czy wylizując nieumyte ręce (nie bez przyczyny mówi się o glistnicy jako o chorobie brudnych rąk) – w jelicie cienkim wykluje się larwa.

Zwinięta w pierścionek larwa w miąższu płucnym; mugua_q0_0p, https://www.flickr.com/photos/muguapapaya/416401905/

Larwy w płucu; CDC, http://www.cdc.gov/dpdx/ascariasis/gallery.html#

Nie, to nie koniec jeszcze. Zanim larwa będzie mogła spokojnie w jelicie osiąść na kolejny rok, może dwa (tyle glisty żyją), i zadbać o kolejne pokolenia robaków, czeka ją długa, wyczerpująca, pełna niebezpieczeństw wędrówka. Najpierw, wkopując się w głąb ściany jelita, musi przedostać się do naczyń krwionośnych lub chłonnych (limfatycznych). Wraz z krwią płynie sobie, zahaczając po drodze o wątrobę, do serca, po czym kieruje się w stronę płuc, pozostawiając za sobą mniejsze czy większe ślady w postaci podrażnień, zmian zapalnych, odczynów immunologicznych. Czasem zamiast dotrzeć do celu larwa może obumrzeć gdzieś po drodze, na przykład w wątrobie, bądź zbłądzić w stronę narządów “niezaplanowanych”, wywołując niekorzystne dla gospodarza odczyny tkankowe.   Po dotarciu do płuc, po około czterech dniach od wyklucia się (czasem trochę później), zwierzak opuszcza krwiobieg, by w świetle pęcherzyków płucnych i oskrzelików przycupnąć na chwilę na czas kolejnego linienia, podrosnąć nieco i ruszyć dalej. Ten przystanek zajmie jej około dziesięciu do kilkunastu dni. Przez ten czas wokół mogą narastać objawy zapalenia płuc, mogą zacząć pojawiać się objawy astmopodobne. Potem larwa pełznie dalej. Dalej, czyli w górę dróg oddechowych – oskrzelami do tchawicy i ostatecznie w górę gardła (o ile nie zabłądzi gdzieś po drodze). Po czym gospodarz połyka ją, przenosząc do przewodu pokarmowego. Dotarłszy ponownie do jelita cienkiego, glista dojrzewa. Teraz już tylko kopulacja i w końcu można się zająć produkcją nowych jajeczek.

Larwa glisty (półksiężycowata, pośrodku dolnej połówki zdjęcia) w płucu; California University of Pennsylvania, http://workforce.calu.edu/Buckelew/Ascaris%20lumbricoides%20larvae.htm

Ale nie tylko tym. Nie samą kopulacją i jajeczkami glista żyje.

Glista nie ma ryjka, a wyposażony w trzy wargi otwór gębowy; http://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2002/ascariasis/

To zapalenie wyrostka miało swoją cichą bohaterkę; CC BY-NC-SA 4.0, http://www.eurorad.org/eurorad/case.php?id=12837

Glista poza tym pełza i wierci się, wtykając swój ryjek (to nie do końca uczciwy opis – glisty nie maja ryjków, mają za to mordki zaopatrzone w trzy czepne wargi wyposażone dodatkowo w pełniące rolę narządów dotyku brodawki) w miejsca, gdzie generalnie nie powinna, czyniąc niekiedy przy tym najrozmaitsze szkody swojemu nosicielowi. Bo niby owszem, zaczęliśmy od wspomnienia o niedrożności jelit i setek robaków zatykających światło cewy pokarmowej, ale przecież nikt nie powiedział, że dorosłe glisty muszą się ograniczać do tej lokalizacji. Glista jest, owszem, długa, ale średnica jej ciała pozwala na pewną elastyczność względem lokalizacji zwierzęcia. Owszem, te 2 do 6 milimetrów nie pozwolą już robakowi wrócić do krwiobiegu, jednak przewód pokarmowy ma zakamarki, o których czasem nie pamiętamy.

Taki wyrostek chociażby, nomen omen, robaczkowy. Mały zwykle i krótki, ale to naszej bohaterki nie ogranicza. Zwykle, co prawda, glisty znajduje się w wyrostku niejako przy okazji większego obłożenia jelita robakami, ale zdarzają się też przypadki, kiedy to właśnie samotny nicień – ot, niespodzianka – okazuje się przyczyną zapalenia wyrostka. Siedzi sobie w wyrostku, wypełniając go i machając wesoło ogonkiem do światła jelita 🙂

Glista usuwana z przewodu żółciowego wspólnego (ciemnowiśniowy narząd u góry to wątroba); Larry Hadley, CC BY 2.0, https://www.flickr.com/photos/gtzecosan/16506074160/

Albo drogi żółciowe. To już sport nieco bardziej dla robaka ekstremalny. Otóż drogi żółciowe uchodzą do światła jelita przewodem żółciowym wspólnym wraz z przewodem trzustkowym poprzez niewielkie uwypuklenie ściany jelita zwane brodawką Vatera (w najpowszechniejszym wariancie anatomicznym przynajmniej). I tak, bingo, skoro są przewody i otwierają się do wnętrza jelita, to są i kolejne norki dla glisty. Zresztą nie o same jedynie te główne przewody idzie – jeśli glista podpełznie kawałek wyżej, to trafi do pęcherzyka żółciowego, do wątroby, do przewodów w obrębie trzustki. I wszystkie te miejscówki wiążą się z poważnym ryzykiem mało sympatycznych konsekwencji – jak mówi piosenka, wszystko się może zdarzyć. I żółtaczka, i zapalenie pęcherzyka (a nawet jego perforacja), i trzustki, i wątroby, i dróg żółciowych. Same wesołe przypadłości.

Myślicie, że to wszystko? Ależ w żadnym wypadku. Słyszeliście kiedyś o uchyłku Meckela? To taka zlokalizowana w jelicie cienkim pamiątka z życia płodowego. Pozostałość przewodu żółtkowego zachowana u mniej więcej 2% populacji. Do rozmaitych potencjalnie z obecnością uchyłka problemów dochodzą im jeszcze glisty z całym dobrodziejstwem inwentarza – zapaleniami, martwicą, przedziurawieniem; i wszelkimi wymienionych konsekwencjami, np. zapaleniem otrzewnej. A jeśli będzie mieli prawdziwego pecha i glistnica będzie u was towarzyszyć np. przepuklinie pachwinowej, to ryzykujecie stanie się przypadkiem naprawdę wartym publikacji, jak opisany tutaj trzydziestopięciolatek, u którego glisty znaleziono w mosznie (ilustracja, choć kiepskiej jakości, dostępna w artykule).

Martwica jelita u czteroletniej dziewczynki (stąd jego szarozielonkawy kolor); CC BY-NC-ND 3.0, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3118692/

Oczywiście glistom nie są potrzebne żadne norki czy zakamarki, by doprowadzić do zapalenia otrzewnej czy martwicy. Gdy robaków jest dużo, mogą jelito nie tylko zatkać. Mogą też przyczynić się do jego skrętu, wgłobienia, zawału, perforacji (niekiedy z przedostaniem się robaków do jamy otrzewnej) , owrzodzeń, krwotoków…

Pacjent wymiotował wskutek urazów po wypadku autobusowym; CC-BY, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3163854/

U dziesięciolatki przygotowywanej do zabiegu operacyjnego glistę wykryto podczas intubacji; CC BY-NC-SA 3.0, https://journals.lww.com/ijaweb/fulltext/2014/58020/an_unusual_cause_of_upper_airway_obstruction_in_a.30.aspx

…trochę już nudna ta wyliczanka, nieprawdaż? Najważniejsze i tak jest to, by na czas rozpoznać co się dzieje i zareagować, zwłaszcza w przypadkach ostrych. Zresztą kiedy zwierzaków jest rzeczywiście sporo, mniej czy bardziej wyrafinowane metody diagnostyczne mogą się okazać doskonale zbędne – nie są to, co prawda, owsiki znane z tego, że chętnie wypełzają na skórę okolicy odbytu, gdzie nietrudno je zauważyć, jednak glisty również mogą niekiedy gospodarza opuszczać tak górą, jak i dołem. Wychodzenia dołem pewnie nie trzeba wam opisywać (choć może warto wspomnieć, że robak może tą ścieżką przewędrować w kierunku układu moczowego i nie tylko), ale glisty wydobywające się wraz z wymiocinami bądź zupełnie przypadkowo, czy to nosem, czy ustami (rzecz bywa groźniejsza, jeśli przeniosą się tą trasą do dróg oddechowych) potrafią wywołać wrażenie nieco upiorne. Hmmm. Więc może lepiej nieco zmodyfikuję radę. Lepiej nie tyle sprawnie zdiagnozować powikłania glistnicy, ile w miarę możliwości do niej nie dopuścić, bądź wykryć ją wcześnie i wcześnie wyleczyć.

I nie, nie zachęcam absolutnie do modnego w niektórych kręgach regularnego profilaktycznego odrobaczania. Jeśli chcesz odrobaczać swojego zwierzaka, powiedzmy niesfornego szczeniaka, który zjada wszystkie kupy sąsiadów i na powitanie wylizuje podogonia napotkanym pobratymcom, jasne, pszę cię bardzo (choć i tu coraz częściej weterynaria zaleca, by najpierw badać, potem – leczyć). Ale zakładam, że twoje dzieci ani twoi krewni nie kultywują podobnych zwyczajów (jeśli kultywują – oducz koniecznie). Jeśli mieszkasz w którymś z krajów tzw. rozwijających się, w rejonach endemicznego występowania glistnicy, gdzie normą jest kilkadziesiąt procent zarażonych w populacji, bez kanalizacji, z utrudnionym dostępem do czystej, bieżącej wody, owszem, takie odrobaczanie może mieć sens. Istnieje odpowiednia wspierająca takie działania literatura, istnieją odpowiednie programy i zalecenia WHO (chociaż ich celowość bywa podważana – spory trwają). Ale to nie w Polsce.

Jeśli zatem chcesz zapobiegać glistnicy u dziecka, a nie zwierzęcia domowego i jeśli dziecko to mieszka w naszych rejonach świata, z dostępem do kanalizacji i czystej wody, w zupełności powinno wystarczyć zachowywanie podstawowych środków higienicznych – mycie owoców i warzyw, mycie rąk, przegotowywanie wody. I edukacja. Niech dziecko wie, że nie należy wylizywać łopatki w piaskownicy i pić wody z jeziora 🙂 A odrobaczaniem będziecie się martwić, jeśli pojawią się niepokojące objawy, a badania (nie, nie “biorezonans”, z góry uprzedzam, wiedząc kto udostępnia czasem moje teksty, “biorezonans” to szarlataneria i nie służy ani do leczenia, ani do diagnozowania czegokolwiek) wykryją obecność robaków. Po co niepotrzebnie ładować w dzieciaka leki?

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Pasożyty – zagrożenie nadal aktualne. E Hadaś, M Derda; Problemy Higieny i Epidemiologii 2014;95(1):6-13

Ascaris and ascariasis. C Dold, CV Holland; Microbes and Infection 2011;13(7):632-637

Human Ascariasis: Diagnostics Update. PHL Lamberton, PM Jourdan; Current Tropical Medicine Reports 2015;2(4):189-200

Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. J Bethony, S Brooker, M Albonico, SM Geiger, A Loukas, D Diemert, PJ Hotez; Lancet 2006;367(9521):1521-32

Ascaris lumbricoides: To Expect the Unexpected during a Routine Colonoscopy. K Kanneganti, JS Makker, P Remy; Case Reports in Medicine 2013;2013:579464

Worm burden in intestinal obstruction caused by Ascaris lumbricoides. NR de Silva, HL Guyatt, DA Bundy; Tropical Medicine and International Health 1997;2(2):189-90

Morbidity and mortality due to ascariasis: re-estimation and sensitivity analysis of global numbers at risk. NR de Silva, MS Chan, DA Bundy; Tropical Medicine and International Health 1997;2(6):519-28

Rare cause of intestinal obstruction, Ascaris lumbricoides infestation: two case reports. I Yetim, OV Ozkan, E Semerci, R Abanoz; Cases Journal 2009; 2: 7970

Intestinal Obstruction in a 3-Year-Old Girl by Ascaris lumbricoides Infestation: Case Report and Review of the Literature. AM Andrade, Y Perez, C Lopez, SS Collazos, AM Andrade, GO Ramirez, LM Andrade; Medicine (Baltimore) 2015;94(16):e655

Intestinal ascariasis at pediatric emergency room in a developed country. S Umetsu, T Sogo, K Iwasawa, T Kondo, T Tsunoda, M Oikawa-Kawamoto, H Komatsu, A Inui, T Fujisawa; World Journal of Gastroenterology 2014;20(38):14058-62

Sonographic images of hepato-pancreatico-biliary and intestinal ascariasis: A pictorial review. D Lynser, A Handique, C Daniala, P Phukan, E Marbaniang; Insights into Imaging 2015;6(6):641-646

Ascaris lumbricoides causing infarction of the mesenteric lymph nodes and intestinal gangrene in a child: a case report. KL Bhutia, S Dey, V Singh, A Gupta; German Medical Science 2011;9:Doc12

A rare case of ascariasis in the gallbladder, choledochus and pancreatic duct. KA Gönen, R Mete; Turkish Journal of Gastroenterology 2010;21:454-457

An alien in the gallbladder. A rare case of biliary ascariasis in an Italian emergency department. E Ferri, A Ianni, L Magrini, S Di Somma; Emergency Care Journal 2016;12:5480

Laproscopic Management of Wandering Biliary Ascariasis. U Jethwani, GJ Singh, P Sarangi, V Kandwal; Case Reports in Surgery 2012;2012:Article ID 561563

Appendiceal ascariasis in children. I Wani, M Maqbool, A Amin, F Shah, A Keema, J Singh, M Kitagawa, M Nazir; Annals of Saudi Medicine 2010;30(1):63-6

Acute airway obstruction by Ascaris lumbricoides in a 14-month-old boy. RW Gan, R Gohil, K Belfield, P Davies, M Daniel; International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2014;78(10):1795-8

Right-sided scrotal ascariasis. RK Dey, R Dey, R Saha; Tropical Parasitology 2012y;2(1):80–81

An unusual cause of upper airway obstruction in a child during general anaesthesia. S Dasgupta, S Das, D Bhattacharya, S Agarwal; Indian Journal of Anaesthesia 2014;58:222-3

Deworming drugs for soil-transmitted intestinal worms in children: effects on nutritional indicators, haemoglobin, and school performance. DC Taylor-Robinson, N Maayan, K Soares-Weiser, S Donegan, P Garner; Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;7:CD000371