To trzeba mieć pecha, czyli dwa w jednym (nie tylko) jajowodzie

Tej macicy niestety nie udało się uratować, zaśniad wygrał – niezbędny był zabieg chirurgiczny; zdjęcie z kolekcji prywatnej, dostarczone przez koleżankę patolożkę.

Jedną z najpopularniejszych u patologów notek jest ta o zaśniadach. Potencjalnie zabójcze dla nosicielki bąbelki poczęte budzą emocje – wszak od kiedy w debacie publicznej medycznie poprawne zarodki i płody zastępowane są coraz zajadlej przez “dzieci poczęte”, coraz bardziej tymczasowo bytujący w macicy lokator/ka miast swych rzeczywistych parametrów przyjmuje w masowej wyobraźni postać słodkiego niczym kilogram krówek podlanych melasą różowego bobasa. Że fotki tego bobasa ochoczo przedstawiane przez pewne ruchy ideologiczne same nader często pochodzą ze źródeł o wątpliwej rzetelności, to już insza rzecz.

Maleńki człowieczek wewnątrz plemnika; Nicolaas Hartsoeker, 1695; domena publiczna, za Wikipedią

Grunt, że działają, kształtując społeczną imaginację tak skutecznie, że można niekiedy nieomalże zacząć się lękać, iż niedługo już trudno będzie wytłumaczyć, że nie, zarodek nie jest takim małym homunkulusem, jak w koncepcjach preformistów. Że na początku może nie mieć rączek, nóżek i paluszków. Że niekiedy zresztą może nie mieć nawet głowy, by nie wspominać już o najrozmaitszych żywotnie istotnych organach.

Bąbelki widoczne w dnie rozerwanej macicy; Sinha et al, http://tinyurl.com/hv2ax7o

Że czasem zresztą to, co powstanie w przebiegu zapłodnienia, nigdy bobasem (nawet takim bezgłowym) się nie stanie, pozostając – jak przy zaśniadzie właśnie – masą przypominających kiść winogron bąbli mogących rozerwać ciężarnej macicę bądź przekształcić się w postać inwazyjną, przerzutować, zaowocować rozwojem nowotworu złośliwego.

Mniej emocji budzi kwestia ciąży pozamacicznej, rzecz dramatyczna, owszem, powszechniej jednak kojarzona i jakoś tak bardziej oswojona medialnie. Straszna rzecz, wszyscy żałujemy, współczujemy, ale leczymy, by ratować życie ciężarnej, prawda? No oby. Bo gdy się uważnie wczytać w niektóre opowieści, wywiady, relacje, opinie teologiczne czy raporty naukowe, może się nam zrobić nieco nieswojo. Posłuchajcie zresztą sami profesora Dębskiego –

W szpitalu, w którym kiedyś pracowałem, był ksiądz, który chodził po oddziale ginekologii i namawiał pacjentki z ciążą pozamaciczną, żeby się wypisywały ze szpitala i nie poddawały laparoskopii i usunięciu tej nieprawidłowo zlokalizowanej ciąży. (…) Groził im sądem ostatecznym i piekłem. (…) A ja się bałem, że któraś się rzeczywiście wypisze i jej w domu pęknie jajowód, wykrwawi się i umrze.

Niektórzy lekarze ze względów religijnych wolą czekać niż operować; “Gość Niedzielny”, http://gosc.pl/doc/802090.Kosciol-kobiet-nie-zabija/2

Nie potrafię sobie wyobrazić sytuacji, żeby proponował takie postępowanie lekarz, ale niestety, słyszałem o takich przypadkach. Taki lekarz “z sumieniem” czekał na to krwawienie do brzucha i przystępował do działania dopiero, kiedy było zagrożone życie matki. Takiego sposobu postępowania nie opisano w żadnych rekomendacjach na świecie. Co ciekawe, to “sumienie” w ogóle nie brało pod uwagę cierpienia matki. Nie ma dla niego znaczenia, że kobieta w wyniku jego braku działania może umrzeć. (…) O zgonach pacjentek na szczęście nie słyszałem, ale o zwlekaniu z leczeniem – tak. I to nie raz. Mówi się nawet o całym szpitalu, w którym lekarze byli sterroryzowani sumieniem dyrektora. Czekanie aż ciąża w jajowodzie, ciąża pozamaciczna dokona destrukcji w ciele kobiety, jest z jednej strony niemoralne, z drugiej niezgodne ze sztuką wykonywania zawodu. Kiedyś nawet występowałem w pewnym programie z panią doktor, która otwarcie przyznawała, że sumienie jej nie pozwala naruszyć ciąży w jajowodzie.

Jak sympatycznie. Tylko trochę strach trafić potem do szpitala. Nic to jednak, nie o tym wszak dzisiaj miałam pisać.

Zaśniad potrafi się zagnieździć także w jajowodzie; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3361201/

Zaśniady są na szczęście patologią dość rzadką, ciąże pozamaciczne (choć dużo częstsze –  mniej więcej dwa przypadki na sto) również nie są zjawiskiem masowym, cóż jednak powiedzieć o połączeniu tych przypadłości? Tak, dobrze rozumiecie. Bingo. Zabłąkany pośród fałdów jajowodu owoc zapłodnienia (produkt koncepcji, jak to zdarzyło mi się kiedyś wyczytać na jednym ze skierowań ginekologicznych) może okazać się pechowy nie tylko lokalizacyjnie, niefortunna bywa także sama jego struktura fizyczna (i – jeśli by zawierzyć teologom – duchowa). Bąbelkom również zdarza się zagnieżdżać poza macicą. Z całym dobrodziejstwem skutków obciążonego obiema tymi patologiami “stanu błogosławionego”.

Usunięcie jajowodu z ektopową ciażą zaśniadową (zaśniad częściowy); CC-BY, https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/mjms.2013.6.issue-2/mjms.1857-5773.2013.0294/mjms.1857-5773.2013.0294.xml

Zaśniadowe ciąże ektopowe to prawdziwa kumulacja pecha. Totolotek nieszczęścia. Mówi się o jednym, może dwóch przypadkach na milion. Zwykle – jak to ciąże pozamaciczne – dotyczą jajowodów, choć, bynajmniej, nie tylko. Potrafią trafić wszędzie tam, gdzie daje radę dotrzeć i zdrowy zarodek. Jajnik? Proszę bardzo. Szyjka macicy? Czemu nie. Pamiętacie pozamaciczne ciąże brzuszne? Zarodki, które pobłądziły gdzieś w jamie brzusznej i przycupnęły pod wątroba czy przyczepiły do jelita? Tak, zaśniady też tak potrafią. I w takiej pozamacicznej lokalizacji potrafią narobić szkód nie mniejszych wcale niż gdy umoszczą się, jak to zwykle bywa, w narządzie bardziej do celów reprodukcyjnych przystosowanym.

Zatem tak, poza tym, że – jak to w ciąży pozamacicznej – może dojść do pęknięcia jajowodu na przykład, taki zaśniad również poza macicą potrafi dać początek bardziej niźli sam zaśniad groźnym postaciom choroby trofoblastycznej, kosmówczkowi chociażby. Choriocarcinoma w jajniku to nie czcza hipoteza, ale zjawisko – mimo całej swej rzadkości – całkiem realne. Journal of reproductive medicine nie tak znowuż dawno opisywał przypadek pacjentki, która trzy lata po zlokalizowanej w jajniku ciąży zaśniadowej wróciła do szpitala z krwiopluciem i krwawieniami z pochwy. Jeśli przemknęły wam przez myśl przerzuty przegapionego wcześniej kosmówczaka, trafiliście/trafiłyście w dziesiątkę. Przerzuty w płucach i przerzuty w pochwie. Na szczęście chemioterapia pomogła. I nie był to wcale przypadek jedyny. Przerzuty w jelicie? Proszę. Powikłane krwotokiem z przewodu pokarmowego zresztą. Zaśniady bywają naprawdę groźne.

Przerzuty w jelicie? Proszę bardzo. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20392142

By rzecz zakończyć pozytywnym akcentem i nie dawać asumptu do narzekań, że w kwestiach reprodukcyjnych patolodzy straszą li tylko i opowiadają koszmary, warto wspomnieć, że zdarzają się i pozytywne opowieści, szczęśliwe zakończenia historii w swej osnowie raczej przykrych. Słyszeliście kiedyś o zjawisku zwanym ciążą heterotopową? Pewnie większość z was nie. To niszowe zarówno zjawisko, jak i termin. Zdarza się, otóż, że obok ciąży pozamacicznej jednocześnie w zupełnie prawidłowym dla ciąży miejscu, wewnątrz macicy, rozwija się druga, zupełnie zdrowa (przynajmniej zazwyczaj, bo i tu trafiają się wyjątki) ciąża. Ot, bliźnięta. Niejednojajowe i nierównomiernie obdarzone pechem. W tym konkretnym przypadku pechem szczególnym, bo prócz umiejscowienia w jajowodzie ciąża ektopowa okazała się – zgodnie z linią przewodnią naszego tekstu – ciążą zaśniadową. Zaśniad był zaśniadem częściowym, czyli prócz części bąbelkowej zawierał także obciążony ciężkimi wadami płód (mniej więcej jedenastotygodniowy). A gdzie tu obiecany aspekt pozytywny? Rzecz brzmi mało optymistycznie, nieprawdaż? Na szczęście medycy, którzy zaopiekowali się ciężarną dwudziestoośmiolatką poradzili sobie z tym huraganem nieszczęść.

Nie zawsze interwencje chirurgiczne w podobnych przypadkach wieńczy sukces, tym razem jednak udało się usunąć zaśniadowego intruza z jajowodu, pozwalając na kontynuację ciąży i dalszy rozwój zdrowego płodu zgodnie z wolą ciężarnej. To chyba można nazwać happy endem 🙂

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Rare Presentation of Chorioadenoma Destruens as Acute Haemoperitoneum Mimicking Ruptured Ectopic Pregnancy. M Sinha, R Kaur, R Gupta, R Rani, A Aggarwal; Kathmandu University Medical Journal (KUMJ) 2014;12(48):288-91

A case of true tubal hydatidiform mole and literature review. A Siozos, A Sriemevan; BMJ Case Reports 2010;2010:bcr0720092123

Ectopic Molar Pregnancy: A Rare Entity. T Borah, V Raphael, S Panda, P Saharia; Journal of Reproduction & Infertility 2010;11(3):201-203

 Ectopic molar pregnancy: a case report. N Bousfiha, S ErarhayS, A Louba, H Saadi, C Bouchikhi, A Banani, H El Fatemi, M Sekkal, A Laamarti; The Pan African Medical Journal 2012;11:63

Ectopic Molar Pregnancy: Diagnostic Efficacy of Magnetic Resonance Imaging and Review of the Literature. Y Yamada, S Ohira, T Yamazaki, T Shiozawa; Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2016;2016:7618631

Bilateral tubal ectopic pregnancies: A report of two cases. JN Eze, JA Obuna, BN Ejikeme; Annals of African Medicine 2011;11(2):112-5

Primary Tubal Choriocarcinoma Presented as Ruptured Ectopic Pregnancy. E Karaman, O Çetin, A Kolusari, I Bayram; Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR 2015;9(9):QD17-QD18

Ectopic molar pregnancy in a cesarean scar. CF Wu, CY Hsu, CP Chen; Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2006;45(4):343-5

Cesarean scar molar pregnancy. JK Ko, Wan HL, SF Ngu, VY Cheung, EH Ng; Obstetrics & Gynecology 2012;119(2 Pt 2):449-51

Choriocarcinoma following ovarian hydatidiform mole: a case report. U Joneborg U, N Papadogiannakis, G Lindell, L Marions; Journal of Reproductive Medicine 2011;56(11-12):511-4

Cervical partial hydatidiform molar pregnancy. H Aytan, AC Caliskan, F Demirturk, RD Koseoglu, B Acu; Gynecologic and Obstetric Investion 2008;66(2):142-4

 A Very Rare Case of Heterotopic Pregnancy in Natural Conception with Ectopic Pregnancy as Partial Mole! V Vaishnav; Journal of Obstetrics and Gynaecology of India 2014;64(6):433-435