Rak kominiarzy i przędzalników, czyli Percivall Pott w krainie epidemiologii

Rak kominiarzy, Horace Benge Dobell, dziewiętnastowieczna akwarela przedstawiająca raka moszny (ta wielka czarna guzowata zmiana), CC BY 4.0, http://wellcomeimages.org/indexplus/image/L0062113.html

Choroby zawodowe z grubsza wszyscy zapewne kojarzą. Pylice chociażby. Zespół wibracyjny. Nauczycielskie choroby krtani. Guzki śpiewacze. Niektóre nowotwory. Ha, nowotwory pewnie akurat nie są tu czymś, co w pierwszej chwili przychodzi na myśl, wystarczy jednak wspomnieć chociażby międzybłoniaka opłucnej powszechnie chyba wiązanego z narażeniem na kontakt z azbestem. A międzybłoniak wcale przecież repertuaru nowotworów złośliwych wiązanych z wykonywaną pracą nie wyczerpuje.

Guza, który widnieje na akwarelce po lewej (chodzi o to czarne owrzodzenie), dzisiaj raczej już na listach chorób zawodowych się nie uświadczy (chociaż takie założenia niekiedy mogą się okazać cokolwiek nabyt optymistyczne), ale był on swego rodzaju kamieniem milowym w historii tychże – mówi się o nim jako o pierwszym opisanym “nowotworze zawodowym”.

Percivall Pott, osiemnastowieczny angielski chirurg pracujący w szpitalu św. Bartłomieja w Londynie, jest postacią dobrze w historii medycyny osadzoną. Do dziś gruźlicę kręgosłupa nazywa się chorobą Potta, nadal można się zetknąć ze złamaniem Potta, a i reguła Potta całkiem nieźle się miewa. Ot, prawdziwy król eponimów. Pośród rozlicznych jego dzieł szczególne miejsce zajmuje tekst “Cancer Scroti”, czyli “Rak Moszny”. I tak, to raka moszny właśnie próbował przedstawić Horace Benge Dobell na otwierającej tekst ilustracji.

Gruźlica kręgosłupa; Yale Rosen, CC BY-SA 2.0, https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/6539943619/

Fragment blognotki, http://studiosusmedicinae.blox.pl/2012/12/Bo-jest-dobrze-gdy-jest-zle.html

Epidemiologia jest nauką badającą występowanie, rozmieszczenie i przyczyny rozmaitych zjawisk z zakresu zdrowia i choroby. W pierwszej chwili może kojarzyć się z chorobami zakaźnymi przede wszystkim, nie do końca jednak słusznie. W końcu pytania kto choruje i dlaczego towarzyszą nieustannie wszystkim chyba gałęziom medycyny. Te właśnie pytania zadał odnośnie raka moszny Percivall Pott. Prawdopodobnie słyszał o tym każdy, kto miał okazję studiować medycynę, jest w końcu Pott stałym bohaterem podręczników, natomiast same jego obserwacje i wnioski przedstawiane są zazwyczaj nader enigmatycznie, co pozostawia po sobie w studenckich (nie tylko studenckich zresztą chyba, sądząc po fotce ilustrującej ten tekst) głowach niejaki niedosyt i wiele niejasności. Informacje szczątkowe bywają niekiedy gorsze niż żadne 🙂

Horace Benge Dobell, dziewiętnastowieczna akwarela przedstawiająca raka moszny, CC BY 4.0, https://wellcomeimages.org/indexplus/image/L0062113.html

Rak moszny (najczęściej rak płaskonabłonkowy) wydaje się generalnie być chorobą raczej niszową, prawda? Szybki rzut oka na statystyki potwierdzi to wrażenie. To niezwykle rzadkie schorzenie. Trochę inaczej rzecz się przedstawiała w Londynie za czasów Percivala Potta. Jest jednak jedno ale. Rak moszny pojawiał się stosunkowo nierzadko, jednak w bardzo konkretnych okolicznościach, u osób z dość szczególnej grupy zawodowej. Z tytułu, powyższej wklejki czy notki prasowej przyozdobionej roznegliżowanym mężczyzną wiecie już, że chodzi o kominiarzy. Ale wątpliwości ze studenckiego bloga nie należy lekceważyć, bo i jak to właściwie? Kwestia łączenia moszny z pracą kominiarską, z wcieraniem sadzy, z kominami (kominy są jednak dość wąskie, nieprawdaż?) wydaje się nieco hmmm… ekscentryczna. W tej historii musi się kryć coś więcej, można się domyślić. I całkiem słusznie. Tyle że co innego niż to, o czym się w gronie studenckim niekiedy dowcipkowało.

Londyńskie kominy były wąskie (literatura mówi o 9–30 calach, czyli mniej więcej 23-70 cm), nieregularne i kręte. Mężczyzna z torsem z artykułu na biomedical.pl raczej nie miałby szans się zmieścić. I tak, tu właśnie tkwi tajemnica. Otóż przez wąskie i kręte angielskie kominy przeciskały się dzieci.

Dzieci w kominach, rycina schematyczna; Strange, K.H. (1982). Climbing Boys: A Study of Sweeps’ Apprentices 1772-1875; http://emoglen.law.columbia.edu/twiki/pub/EngLegalHist/ArmorieDelamirie/boys_in_flues_diagram.pdf

To załatwia jedną z wątpliwości. Narażonym na sadzę w rejonach wrażliwych był nie tyle kominiarz, ile kominiarczyk, kominiarski – nazwijmy to szumnie i optymistycznie – uczeń.

William Blake, sprzedany w dzieciństwie “Kominiarczyk” z “Pieśni niewinności”, 1795; http://tinyurl.com/goqkywg

Kominiarz z armią kominiarczyków; caveatbettor, domena publiczna, via https://owlcation.com/humanities/The-History-of-Children-at-Work-The-Poor-Life-of-An-Apprentice-Chimney-Sweep

Ale warto podkreślić to “szumnie i optymistycznie”, bo sugerując się hasłem uczeń, można by odnieść błędne mniemanie odnośnie statusu wspinających się chłopców, jak ich niekiedy literatura tematu nazywa. Czyszczący ręcznie kominy kilkuletni – pisze się nawet o czteroletnich, choć standardem były sześciolatki – chłopcy (zwykle chłopcy, jakkolwiek istnieją doniesienia również o dziewczynkach) zazwyczaj byli po prostu przygarniętymi w celach użytkowych sierotami (często wykupionymi z sierocińców) bądź dziećmi zwyczajnie kupowanymi od ubogich rodziców i stanowili niezbędne “wyposażenie” ówczesnych londyńskich kominiarzy. Niezbędne zwłaszcza od czasu drugiej połowy siedemnastego wieku, kiedy z jednej strony słynny wielki pożar Londynu w 1666 roku zrównał znaczną część miasta z ziemią, po czym to zmianom uległa zabudowa stolicy, z drugiej – wprowadzane nowe regulacje podatkowe (modyfikowany z czasem podatek od palenisk) doprowadziły do powstania plątaniny wąskich, trudnych do przebycia przewodów kominowych. Pełzanie po rozgrzanych brudnych od sadzy przewodach było nie tylko mało przyjemne (zachowały się liczne opowieści o brutalnych często metodach, stosowanych celem przymuszenia wspinających się chłopców do ich zadań), ale i mocno ryzykowne zdrowotnie. Długotrwała praca w wymuszonej pozycji sprzyjała zaburzeniom układu kostno-stawowego, wdychany dym uszkadzał płuca, nierzadkie były wypadki kończące się śmiercią bądź kalectwem. Co więcej, po latach dochodziły do tego inne konsekwencje, takie właśnie jak opisany przez Potta rak kominiarzy.

Kominiarz i jego chłopiec, 1877; Mary Evans Picture Library via http://tombwithaview.org.uk (http://tombwithaview.org.uk/educational-resources/local-stories/henry-kippin/)

Kominiarz z kominiarczykiem; http://dirtyenglishhistory.blogspot.com/2012/12/climbing-boys-climbing-boys-and.html

Dzieci schodząc do kominów, zazwyczaj pozbywały się większości odzieży. Nagie niekiedy bądź półnagie, z przewiązaną chustą (kominiarką 🙂 ) twarzą przeciskały się, zgarniając spoconym, rozgrzanym ciałem sadzę. Nie tylko moszną, rzecz jasna, jednak skóra moszny, cienka i pomarszczona, gromadziła sadzę szczególnie chętnie. A ani londyńscy kominiarze, ani tym bardziej ich żywy inwentarz nie słynęli z higieny. Wieloletni kontakt z zalegającą w fałdach i zmarszczkach wrażliwej skóry sadzą kończył się w części przypadków rozwojem bolesnych, drążących w głąb najpierw worka mosznowego z zajęciem jąder, później – narządów miednicy, owrzodzeń. Owrzodzeń często niesłusznie branych za objawy chorób wenerycznych i leczonych bezskutecznie związkami rtęci. Gdy Percival Pott powiązał obserwowane przez siebie zmiany z życiową ścieżką chorych i przedstawił publicznie swoje wnioski, udało mu się ściągnąć uwagę publiczną na problem wspinających się chłopców. Uważa się, że przynajmniej po części naszemu chirurgowi właśnie Anglia zawdzięcza wprowadzone w 1788 roku zmiany prawne zdążające do ograniczenia wykorzystywania niewolniczej de facto pracy dzieci w kominiarskim fachu. Chimney Sweepers Act 1788 zabraniał przyjmowania w termin dzieci poniżej ósmego roku życia, ograniczał też liczbę kominiarczyków do sześciu na jednego kominiarza i nakładał obowiązek zapewnienia im odpowiedniej odzieży. Niestety naciski społeczne sprawiły, że zrezygnowano z planowanego wymogu wprowadzenia licencji kominiarskich, co wraz z brakiem istotnych sankcji karzących nieprzestrzeganie nowych regulacji znacząco utrudniło egzekucję przepisów, czyniąc je rewolucją li tylko papierową.

Dopiero kolejny wiek wprowadził dalej idące zmiany, najpierw wymuszając granicę wiekową na poziomie lat 14 i po części normując obowiązki uczniów, a od 1840 roku ostatecznie oficjalnie zakazując schodzenia do kominów komukolwiek przed 21 rokiem życia (co jednak przez dłuższy czas było nadal powszechnie ignorowane mimo kar pieniężnych wprowadzonych w międzyczasie i dorzucenia możliwości aresztowania łamiących przepisy). Dopiero śmierć dwunastoletniego George’a Brewstera w 1875 roku pozwoliła finalnie zahamować kominiarskie nadużycia. Do wcześniejszych w dużej mierze martwych zapisów dołożono nadzór policyjny nad pracą kominiarzy, a winnego śmierci dwunastolatka ukarano nie grzywną tym razem, a więzieniem.

Nadal rak kominiarzy, 1849; William Alfred Delamotte, CC BY 4.0; https://wellcomeimages.org/indexplus/image/L0062114.html

Co jednak z naszym rakiem? Otóż w 1892 roku pojawiła się w British Medical Journal praca o znamiennym tytule: “Why Foreign Sweeps Do Not Suffer From Scrotal Cancer?” Czemuż zatem plaga raka moszny dręczyła tak wybiórczo kominiarzy angielskich, oszczędzając w dużej mierze kominiarzy innych? Wspominałam o higienie. Cóż. W 1777 roku Duński Cech Kominiarzy wszystkich swoich członków i uczniów zobowiązał do codziennej kąpieli, procedury nadal wśród kominiarzy londyńskich mało powszechnej. Ponoć bazując na obserwacjach doktora Potta właśnie. W przeciwieństwie do angielskich kominiarczyków uczniowie z innych krajów zazwyczaj schodzili też do kominów w odpowiednim ubiorze chroniącym przed aż tak intensywnym uwalaniem sadzą. W części krajów – zapewne ze względu na różnice architektoniczne – w ogóle zresztą przy czyszczeniu kominów nie używano dzieci. Takie drobiazgi. Ale takie drobiazgi mogą niekiedy znacząco wpływać na ryzyko zachorowania.

pracownik przy “mule Cromptona”; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1009212/

Rak moszny, preparat z 1846 roku; Hayley Campbell/BuzzFeed, Barts Pathology museum; https://www.buzzfeed.com/hayleycampbell/printing-machines-are-for-printing-not-this?utm_term=.yuvwEQJKy#.cbQXzGnde

A skąd przędzalnicy w tytule? Rak kominiarzy okazał się chorobą o nieco szerszym niźli jedna branża zasięgu. Nie oni jedni w końcu miewali kontakt z zawartymi w sadzy wielopierścieniowymi węglowodorami aromatycznymi (ktoś kiedyś słyszał o benzopirenach? Pott również nie słyszał, ale my już od lat trzydziestych dwudziestego wieku wiedzieliśmy gdzie szukać głównego winowajcy odpowiedzialnego za guzy trapiące kominiarskich chłopców) i nie tylko sadza, bynajmniej, bywała ich źródłem. Inną szczególnie z rakiem moszny kojarzoną branżą był przemysł włókienniczy. Po prawej stronie widzicie pracownika nachylonego nad maszyną przędzalniczą zwaną nawijarką mulejową lub (od nazwiska twórcy) mułem Cromptona. Przez spodnie takiego wiecznie pochylonego obywatela przesiąkały oleje mineralne (zwłaszcza olej łupkowy), narażając na kontakt z kancerogennymi węglowodorami delikatną skórę moszny, przyczyniając się do rozwoju nowotworów złośliwych tej okolicy. Warto zresztą pamiętać, że rak moszny jest przede wszystkim – pomijając szczególną lokalizację – rakiem skóry po prostu, więc kontakt z wspomnianymi węglowodorami aromatycznymi może się okazać niekorzystny nie tylko dla genitaliów (ot, chociażby zięć Percivalla Potta, James Erle, doszukiwał się odpowiednika raka kominiarzy na dłoni pewnego ogrodnika regularnie w ramach swej codziennej pracy w ogrodzie stosującego popiół i sadzę), ale to już chyba materiał na nieco inną historię.

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Rozwój wiedzy o raku od najdawniejszych czasów do końca XVIII wieku. RF Mould, Journal of Oncology 2008;58(2):172-185

A review of the history, epidemiology and treatment of squamous cell carcinoma of the scrotum. JE Azike; Rare Tumors 2009;1(1):e17

Percivall Pott and cancer scroti. MD Kipling, AA Waldron; British Journal of Industrial Medicine 1975;32(3):244-246

Percivall Pott (1713-1788): 200th anniversary of first report of occupation-induced cancer scrotum in chimmey sweepers (1775). MM Melicow; Urology 1975;6(6):745-9

Percival Pott (1714-1788) and Chimney Sweepers’ Cancer of the Scrotum. JR Brown, JL Thornton; British Journal of Industrial Medicine 1957;14(1):68-70

Percival Pott, the environment and cancer. HW Herr; BJU International 2011;108(4):479-81

Squamous cell carcinoma of the scrotum: A look beyond the chimneystacks. R Vyas, H Zargar, RD Trolio, GD Lorenzo, R Autorino; World Journal of Clinical Cases : WJCC. 2014;2(11):654-660

Sir Percivall Pott, Sir James Paget, and soot cancer of the hand. K Denkler; The Lancet 2004;364(9434):582

A brief history of scrotal cancer. HA Waldron; British Journal of Industrial Medicine 1983;40(4):390-401

Mule Spinners’ Cancer and the Wool Industry. WR Lee, JK McCann; British Journal of Industrial Medicine 1967;24(2):148-151

Squamous cell carcinoma of the scrotum – still an occupational hazard. A Mitra, PN Agarwal, R Singh, S Verma, V Srivastava, A Chugh, V Jain; Indian Journal of Occupational and Environmental Medicine 2014;18(3):150-152