Przez szyjkę do serca

Zdrowe komórki nabłonka płaskiego w preparacie cytologicznym; Manuel Medina, domena publiczna, https://www.flickr.com/photos/97815254@N06/9267491802/

Zgodnie z powszechnie na fejsbuczku znaną maksymą, wedle której kryzysy w social mediach wybuchają w weekendy ostatni weekend upłynął dość burzliwie, a nawałnica szalała pod znakiem badań przesiewowych. Cytologia ginekologiczna – bo to o tej formie profilaktyki mowa – gościła na tysiącach (tak, tysiącach, mówimy o ponad pięciu tysiącach udostępnień) zarówno profili osób prywatnych, jak i grup czy stron aktywistycznych bądź celebryckich, rzecz pociągnęły środowiska artystyczne i portale informacyjne. Cytologia była nieomalże wszędzie. I byłaby to świetna sprawa – dobrze gdy głośno jest o profilaktyce w kraju, w którym na badania przesiewowe zgłasza się tak niewiele spośród zapraszanych na nie pacjentek, gdyby nie to, że podstawowe założenie awantury nieco rozmijało się z prawdą.

Zaczęło się od oburzonego wpisu na fejsbuku.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki, profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy 2006

Rzecz zaczęła się od wpisu na profilu fejsbukowym pewnego bloga. Jego autorka zastała w jednej z opolskich przychodni karteczkę informującą, że jeśli poprzednie badanie cytologiczne wykonywane w ciągu ostatnich trzech lat nie wykazało zmian, nie ma razie potrzeby jego powtarzania. Komunikat, nie będę się kłócić, sformułowano nader koślawie – ewidentnie polszczyzna nie jest najmocniejszą stroną osoby, która karteczkę wywiesiła. Część komentujących podnosiła, iż w takiej postaci pacjentki mogły ją odebrać jako zniechęcającą do powtarzania badań cytologicznych w ogóle, to zaś byłoby efektem potencjalnie katastrofalnym. Regularnie przeprowadzane badania rzeczywiście mogą uratować życie. Problem w tym jednak, że większość oburzonych nie tym akurat aspektem nieszczęsnej wiadomości się bulwersowała. Oburzenie poszło w świat pod hasłem skandalicznych rzekomo oszczędności czynionych na zdrowiu i życiu kobiet przez obecnych decydentów, przy czym oszczędności rzeczone miały się jakoby przejawiać tym, że ograniczono  częstość zalecanych cytologii do jednej na trzy lata. Tyle że nie. Program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy od dawna już przewiduje dla kobiet zdrowych i bez dodatkowych obciążeń jedno badanie cytologiczne na trzy lata. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego rekomendowały takie właśnie standardy już w 2006 roku. I nie jest to bynajmniej polski li tylko wymysł, jak to sugerowała część dyskutujących.

Rekomendacje American College of Physicians (ACP); http://www.mp.pl/ginekologia/wytyczne/inne/121572,zasady-dobrej-praktyki-dotyczace-badan-przesiewowych-w-kierunku-raka-szyjki-macicy-rekomendacje-acp

Że jedna cytologia na trzy lata wystarczy, uważają też odpowiednie gremia specjalistyczne w USA, Kanadzie i rozlicznych krajach europejskich. Niektóre zresztą spośród nich ograniczają się do jednej na lat pięć  – ot, fiński program badań przesiewowych chociażby (choć nadal pozostają rejony, gdzie wciąż królują stare zasady), uważany za niezwykle skuteczny. Czyżby dlatego (wiem, że to brzmi kuriozalnie, ale wielokrotnie podobne hasła przewijały się w komentarzach), że w państwach tych rządzący i środowiska medyczne nienawidzą kobiet? Otóż nie. Po prostu już od dawna istniały przesłanki, że taka częstotliwość dla dużych prowadzonych w całej populacji programów screeningowych (przesiewowych) może być wystarczająca. Toczono dalsze dyskusje, dalsze badania, m.in. porównując sukcesy screeningu w krajach z różnymi zaleceniami, tworzono kolejne wytyczne. Zmiany wchodziły powoli, przy niemałych wątpliwościach zarówno lekarzy/rek, jak i pacjentek, jednak kolejne lata i kolejne edycje wytycznych wydają się tylko umacniać konsensus w tej sprawie. Czy to znaczy, że nie wolno robić cytologii częściej? Ależ skąd. Cytologia nie jest badaniem niebezpiecznym i nikomu jej częstsze wykonywanie krzywdy nie wyrządzi. Tyle że to – o ile pacjentka nie mieści się w grupach szczególnie obciążonych –  to już poza programem badań przesiewowych. W ramach tego programu przeprowadza się tyle badań, ile wyliczono jako optymalne.

Po lewej duże komórki zdrowego nabłonka płaskiego, po prawej grupka nabłonków zmienionych nowotworowo, o wielkich, nieregularnych jądrach komórkowych i małeś ilości cytoplazmy; to zmiany dość zaawansowane już, ale najprawdopodobniej ograniczone jeszcze do nabłonka – potwierdzą to pobrane z szyjki wycinki; Ed Uthman, CC BY 2.0, https://www.flickr.com/photos/euthman/6032536156/

Próby wytłumaczenia tego wzburzonej autorce i równie zdenerwowanym udostępniającym okazały się (co pewnie było do przewidzenia niestety) nieszczególnie skuteczne; trudno stanąć na drodze tak wielkiej fali społecznego oburzenia i osiągnąć cokolwiek poza utratą wewnętrznego spokoju i zebraniem części tego oburzenia na siebie. I tak pojawiło się na przykład oskarżenie, jakoby aprobata dla podobnych “ograniczeń” jednoznaczna była z umniejszaniem istotności  badań profilaktycznych czy wręcz tożsama ze zniechęcaniem do nich. W żadnym wypadku. Cytologia ginekologiczna to znakomite narzędzie profilaktyczne ułatwiające wczesne wykrywanie raka płaskonabłonkowego szyjki macicy (najczęstszego raka tego narządu; dużo rzadszego raka gruczołowego również pomaga wykryć, ze znacznie mniejszą skutecznością jednak). Umożliwia wyłapanie go jeszcze na etapie przedinwazyjnym, gdy zmiany nowotworowe ograniczone są do samego tylko nabłonka (jeśli ktoś chce sobie przypomnieć jak wygląda i powstaje rak szyjki, jest o tym osobna notka).

Usunięta z powodu naciekającego już raka szyjki macica, strzałka wskazuje na guz; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4355340/

Na szczęście zanim rak się w pełni rozwinie i zacznie naciekać mija od pierwszych śladów infekcji wirusem brodawczaka, HPV, ładnych parę, paręnaście niekiedy lat (WHO mówi o zazwyczaj 15-20 latach u zdrowej, nieobciążonej immunologicznie kobiety i 5-10 u kobiety z osłabionym układem odpornościowym, podobne przedziały czasowe podaje literatura), a zmiany w cytologii można zaobserwować już na bardzo wczesnych etapach. Regularne badania dają duże szanse na wychwycenie momentu, gdy nie jest jeszcze niezbędne usunięcie całego narządu i wystarczy tylko wycięcie fragmentu samej szyjki. Rak szyjki macicy jest nowotworem dosyć podstępnym – długo nie daje żadnych jednoznacznych objawów, przez co jest łatwy do przeoczenia i bez badań bywa wykrywany zbyt późno, by uratować narząd, a niekiedy również zbyt późno, by uratować pacjentkę, stąd badań przesiewowych lekceważyć nie należy, ale też – umówmy się – przypominanie o standardach to nie to samo, co bagatelizowanie problemu, podobnie jak nie świadczą o nazbyt lekkim podejściu do zagadnienia próby oszacowania rzeczywistego zapotrzebowania na daną procedurę medyczną. Badania przesiewowe mają zmniejszyć umieralność z powodu danej choroby, a cel ten skuteczniej, jak się wydaje, osiągnąć można, gdy badać się będzie więcej kobiet, niż gdyby miały się one badać częściej.

Przerzut raka szyjki do palca stopy – dolne zdjęcie po prawej pokazuje zajęcie kości; CC-BY-ND, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3930812/

Rak szyjki macicy wykryty zbyt późno potrafi mieć dramatyczny przebieg. Gdy przekracza granicę oddzielającą nabłonek od podścieliska szyjki, otwiera się dlań ścieżka do naczyń krwionośnych i limfatycznych (szyjka zaopatrzona jest w bogatą sieć naczyń limfatycznych), a stąd już otwarta droga do zasiedlania odleglejszych rejonów organizmu.  Kiedy guz rzeczywiście zacznie przerzutować, a jego komórki opuszczą swoją macierzystą bezpieczną przystań i pozostawią za sobą “przydrożne” węzły chłonne, najczęściej wybiera wątrobę lub płuca, potrafi jednak zaatakować także w miejscach zupełnie niespodziewanych. Jeśli wybierze kości, zazwyczaj będzie to kręgosłup (zwykle w swej części lędźwiowej) lub kości miednicy, potrafi jednak dotrzeć do miejsc tak zaskakujących jak kości palców u stóp. Nie pogardzi (tak, wiem, trochę antropomorfizuję) mózgiem, potrafi zagnieździć się w piersi, udając raka sutka (zaglądajcie raczej ostrożnie, fotografia jest dość drastyczna), może wreszcie osiedlić się w sercu.

Przerzut raka szyjki macicy zajmuje niemal całe światło prawej komory serca, wrastając częściowo do pnia płucnego; CC BY-NC-ND 4.0, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214330016300840

Po prawej częściowo martwicze (bezpostaciowe różowe masy) tkanki guza, po lewej ściana serca; CC BY-NC-ND 4.0, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214330016300840

Nowotwory serca w ogóle nie są częste – ani te łagodne, ani tym bardziej te jeszcze rzadsze złośliwe, jednak nowotwory przerzutowe biją pierwotne guzy tego narządu o głowę, pojawiając się w sercu nawet czterdziestokrotnie częściej. Zazwyczaj zajmują bardziej zewnętrzne warstwy,  osierdzie przede wszystkim (61–81%), zazwyczaj też są objawem mocno zaawansowanej już choroby. Z rzadka jedynie okazują się pierwszym objawem dającym znać o nowotworze pierwotnym. Tak było w przypadku, z którego pochodzi sąsiednia fotografia. Pięćdziesięciojednoletnia kobieta trafiła do szpitala z objawami kardiologicznymi, a wykonany echokardiogram pokazał w świetle prawej komory guzowatą zmianę o rozmiarach przekraczających 7,5 cm. Niestety kobieta zdążyła umrzeć nim zdołano postawić rozpoznanie, sekcja zwłok potwierdziła jednak nie tylko nowotworową naturę odkrytych w sercu mas tkankowych, ale też jej źródło – nieznacznie tylko na oko zmienioną szyjkę macicy.  Pozostałe narządy – pomijając drobne zatory nowotworowe w naczyniach płucnych – okazały się być wolne od przerzutów. Ot, rak bywa podstępny. I choć nie znamy wcześniejszej historii medycznej tej akurat pacjentki, można powątpiewać w regularny jej udział w badaniach przesiewowych.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki, profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy 2006

Czy to znaczy, że rutynowe badania profilaktyczne dają gwarancję uniknięcia raka? Ha, to byłoby wspaniałe, ale nie będę was oszukiwać. Czułość cytologii ginekologicznej jest wysoka, ale nie stuprocentowa. Możemy się zderzyć z błędem ludzkim (czy to na etapie pobierania materiału, czy obróbki laboratoryjnej, czy wreszcie jego oceny diagnostycznej), możemy paść ofiarami statystyki. Czy zatem cytologia raz na trzy lata wystarczy? Na pewno nie wystarczy u kobiet z grup ryzyka tudzież u pań, u których poprzednie badania wykazywały niepokojące zmiany, ale to akurat już nasze standardy badań przesiewowych uwzględniają, przewidując w podobnych przypadkach cytologie coroczne czy nawet wykonywane co pół roku. Pozostałe podlegające screeningowi osoby jeśli nie czują się uspokojone, zawsze mogą o swoim niepokoju porozmawiać z lekarzem prowadzącym i w porozumieniu z nim rozważyć ewentualne dodatkowe częstsze badania (już poza pulą badań “programowych”, choć nie wydaje się, by było to niezbędne, w końcu rak zwykle rośnie długo. No ale nadmierny stres także zdrowy nie jest, a i każda pacjentka wymaga indywidualnego podejścia.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

An unusual metastatic tumor to the heart. S Mousavi, N Zarrin-Khameh; Human Pathology: Case Reports 2016; Available online 14 October 2016, Article in Press, http://dx.doi.org/10.1016/j.ehpc.2016.10.004

A Case of Cardiac Metastasis from Uterine Cervical Carcinoma. K Okamoto, T Kusumoto, N Seki, K Nakamura, Y Hiramatsu; Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2015;2015:703424

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki, profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Przegląd Menopauzalny 2006;4:198-201

Zasady dobrej praktyki dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy – rekomendacje ACP. [oprac. na podstawie: Cervical cancer screening in average-risk women: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Sawaya G.F., Kulasingam S., Denberg T., Qaseem A. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, Ann.Intern.Med., doi:10.7326/M 14-2426]

European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition—Summary Document. M Arbyn, A Anttila, J Jordan, G Ronco, U Schenck, N Segnan, H Wiener, A Herbert, L von Karsa;  Annals of Oncology, 2010;21(3):448–458

Cancer screening in the United States, 2013. A review of current American Cancer Society guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on cervical cancer screening and lung cancer screening. RA Smith, D Brooks, V Cokkinides, S Saslow, OW Brawley; CA: A Cancer Journal for Clinicians 2013;63(2):87-105

Recommendations on screening for cervical cancer. Canadian Task Force on Preventive Health Care; CMAJ 2013;185(1):35–45

Too much of a good thing? Physician practices and patient willingness for less frequent pap test screening intervals. HI Meissner, JA Tiro, KR Yabroff, DA Haggstrom, SS Coughlin; Medical Care 2010;48(3):249-59

Cervical Cancer Screening in the United States and the Netherlands: A Tale of Two Countries. D Habbema, IMCM De Kok, ML Brown; Milbank Quarterly 2012;90(1):5-37

Too Much of a Good Thing? BE Sirovich; Milbank Quarterly 2012;90(1):42-46

Toe metastasis: A rare pattern of cervical cancer spread. MA Ciccone, CL Conturie, CM Lee, K Matsu; Gynecologic Oncology Case Reports 2014;8:7-9

Breast Metastasis of a Squamous Cell Carcinoma of the Uterine Cervix Mimicking Inflammatory Breast Cancer. R Sabatier, C Roussin, J-P Riviere, A Jalaguier, J Jacquemier, F Bertucci; Case Reports in Oncology 2012;5(2):464-470. doi:10.1159/000342255.