Jakie ładne pakieciki, czyli kto mieszka w żołądku

Patolodzy w pracy (relatywny porządek akurat, proszę doceniać)

Patolodzy (i patolożki) miewają w życiu takie małe radości, które mogą niekiedy osobom postronnym wydać się cokolwiek ekscentryczne. Ja na przykład kiedy ostatnio zobaczyłam pod mikroskopem pewne dość rzadko u ludzi obserwowane bakterie, nie dość, że pochwaliłam się tym wszystkim w okolicy (pokazując przy okazji naszej pani sekretarce, pani Kasi*, stosowne zdjęcia w internecie – nie wykluczam, że czasem trochę trudno ze mną wytrzymać), to jeszcze pobiegłam cieszyć się dalej na fejsbuczku, epatując interesującymi mikrobami swoich niekoniecznie z medycyną związanych znajomych. Bo to bardzo fajne bakterie były. A teraz poepatuję jeszcze i was. [tak, tradycyjnie już, artykuł miał być o czymś innym, ale wena zawiodła]

Żołądek wcale nie musi być bezludną wyspą; liczne bakterie z rodzaju Helicobacter (te brunatne przecinki) na powierzchni śluzówki żołądka; fot. Yutaka Tsutsumi, https://pl.wikipedia.org/wiki/Helicobacter_pylori#/media/File:Pylorigastritis.jpg

Właśnie takie bakterie znalazłam w preparacie ja 🙂 Te akurat pochodzą stąd – https://tinyurl.com/ke7pb3f

Otóż wbrew powszechnym mniemaniom w żołądku potrafią pomieszkiwać różne mikroorganizmy, nie tylko poczciwe (no dobrze, nie do końca takie całkiem poczciwe) kojarzone przez wszystkich Helicobacter pylori. Niektóre zdecydowanie patologiczne (jak H. pylori właśnie), niektóre prawdopodobnie wcale nie, jeszcze kolejne, cóż, trudno powiedzieć – oskarża się je czasem, owszem, o różne paskudne rzeczy, ale twardych dowodów na to nie ma, a związki przyczynowo-skutkowe nie są takie znowuż oczywiste. Choć żołądek długo uważano za narząd mikrobom uniwersalnie nieprzyjazny, wrogi wręcz ze względu na swe kwaśne niegościnne środowisko, sterylny de facto, opisanie w latach osiemdziesiątych H. pylori troszeczkę zmieniło ten pogląd, otwierając drogę zupełnie nowym odkryciom. I jasne, na to kto w żołądku żyje w dużym stopniu będzie wpływać dieta czy stosowane leczenie (tak farmakologiczne, jak i chirurgiczne), w zasiedlaniu tego wrogiego lądu pomagać będą rozmaite schorzenia, ale nie musi być żołądek wyspą bezludną, tfu, bezbakteryjną. Nie zrozumcie mnie źle – to nadal nie jest najgościnniejsze miejsce w okolicy, ale naprawdę nie każdemu drobnoustrojowi będzie przeszkadzać niskie pH.

Charakterystyczne pakieciki bakterii z rodzaju Sarcina; CC-BY, https://tinyurl.com/k4n9g9u

Ot, bakterie, które sama znalazłam niedawno pod mikroskopem. Bakterie z rodzaju Sarcina, najpewniej Sarcina ventriculi. Im kwaśne środowisko nie przeszkadza, może trochę inaczej się zachowują, owszem, ale generalnie funkcjonują bez większych trudności; kwaśne środowisko zresztą nie wpływa też na ich unikalną formę, dzięki której tak trudno je pod mikroskopem pomylić z czymkolwiek i kimkolwiek innym. Ot, takie sześcienne pakieciki właśnie, jak w tytule, pakowane po cztery w jednej płaszczyźnie. Trochę jak kostki lodu albo klocki w Tetrisie na przekrojach. Ewentualnie czterolistne koniczynki. W trojwymiarze – takie ośmiobakteryjne kosteczki chętnie zresztą upakowujące się w dalsze pakiety z pobliskimi kosteczkami. Nic co by mogło mieszkać w żołądku lub jego pobliżu nie układa się w pakiety tego rozmiaru. Podkreślam ten rozmiar, bo też jeśli przyjrzycie się sąsiedniej fotografii, zauważycie, że mamy do czynienia z bakteriami całkiem sporymi. Porównajcie sobie bakteryjne pakieciki z jądrami komórkowymi sąsiednich komórek nabłonkowych. Pojedyncza bakteria potrafi sobie mierzyć 2-3 μm – to prawie połowa średnicy czerwonej krwinki!

Pakiety Sarcina ventriculi; z prawej strony widać fragment nabłonka gruczołowego żołądka; http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/10.5858/arpa.2016-0028-RS

Historyczna ilustracja – Sarcina vemtriculi (a) w treści wymiotnej; http://chestofbooks.com/health/disease/Pathology-2/1-Sarcina.html

Nie są to bakterie, które stanowiłyby w naszych żołądkach jakąś nowość. Wręcz przeciwnie – pierwszy raz u człowieka opisał je John Goodsir w 1842 roku (w treści wymiotnej pewnego dziewiętnastolatka), jednak późniejsze obserwacje były dość skąpe, przez co uważano Sarcina za sporadycznego tylko gościa w naszych wnętrznościach. Temat odżył w ostatnich latach – trudno stwierdzić czy skutkiem zwiększenia częstości pojawiania się niezwykłych bakterii, czy większego na nich skupienia oglądających. W końcu takich maluchów nie musi wcale na szkiełku być wiele – w moim preparacie błąkało się zaledwie kilka “sześcianików”, które zapewne przeoczyłabym, gdybym jednocześnie nie poszukiwała intensywnie zasugerowanego przez gastroenterologów nacieku grzybiczego.

Śluz i małe pakieciki Sarcina nad owrzodziałą z rozległymi wylewami krwi śluzówką żołądka; http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214330014200897

pakiety Sarcina nad owrzodziałą, nacieczoną ropnie śluzówką jagnięcego dla odmiany żołądka; http://veterinaryrecord.bmj.com/content/163/13/391.long

Czy byłoby takie przeoczenie dla pacjenta groźne? Nieszczególnie. Nie jest wcale pewne czy i na ile Sarcina jest organizmem szkodliwym dla człowieka, choć o wiele się ją podejrzewa. Wiemy, że nie przeszkadza jej kwaśne środowisko ani brak dostępu tlenu (mamy do czynienia z beztlenowcami, choć raczej tolerancyjnymi). Siedzi sobie takie maleństwo w żołądku i fermentuje. Wciąga sfermentowane węglowodany i nie wiadomo co jeszcze właściwie generalnie robi. Owszem, pierwotnie myślano, że w zdrowym żołądku się tych bakterii nie spotka, życie jednak zweryfikowało ten pogląd w kolejnych obserwacjach, dostarczając nam raportów o obecności naszych pakietowców również i w żołądkach pacjentów bez obserwowalnych dolegliwości. Oczywiście, w znakomitej większości (spośród nie aż tak znowu wielu prac w ogóle – w bibliografii znajdziecie znakomitą większość współczesnych “ludzkich” przypadków z tymi bakteriami w roli głównej) przypadków Sarcina towarzyszy jakimś problemom żołądkowym, zazwyczaj upośledzającym motorykę narządu czy utrudniającym jego opróżnianie, czasem towarzyszy też innym – nie tylko zresztą bakteryjnym – mikroorganizmom, niekiedy zaś nawet nowotworom, czy sama obecność jednak od razu musi być świadectwem współudziału?

Ze względu na złe towarzystwo i nieciekawe upodobania (ot, mikrob z kiepskiej dzielnicy) oskarża się bakteryjne kosteczki o współudział w przeróżnych bezeceństwach – zapaleniach i perforacjach, owrzodzeniach i różnorakich bliżej nieokreślonych zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. Poważne oskarżenia, zwłaszcza gdy wziąć pod uwagę, że medycyna weterynaryjna również zna nasze bakterie i wcale nie uważa ich za niewiniątka. Ba, piśmiennictwo sugerowało nawet potencjalne patomechanizmy przypisywanych pakietowcom zaburzeń – otóż za uszkodzenia śluzówki miałby być odpowiedzialny jeden z produktów ubocznych przeprowadzanej przez mikroorganizmy fermentacji – aldehyd octowy (jeśli kojarzycie go z zatruciem etanolem, to dobrze kojarzycie); produkowany przy okazji dwutlenek węgla miałby się tylko bardziej przyczyniać do notowanych dodatkowo nieprzyjemności (wzdęcia, pszę wszystkich, chociażby). Zatem wiemy jak i mamy dokumentację pozwalającą snuć podobne przypuszczenia, zwłaszcza wobec analogii weterynaryjnych. Może tylko raportów trochę jeszcze mało.

Niekiedy bakterii w preparacie jest po prostu bardzo niewiele; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3193598/

I znów znajome pakieciki; http://pathology.osu.edu/ext/COTW/cases/1-50/case30.aspx

Niby większość dotychczasowych prac doszukiwała się naszych bakterii u osób chorych i z dolegliwościami, można by to jednak próbować zbijać argumentem, iż zdrowym ludziom rzadko pobieramy wycinki z żołądka; niby można rzucić złośliwym przytykiem o niewystarczająco starannych poszukiwaniach mało wszak kojarzonych przez lekarzy drobnoustrojów (bez pretensji proszę – lekarze mają prawo nie kojarzyć czegoś, co opisuje kilkanaście, może kilkadzieścia zaledwie publikacji naukowych w sumie), jednak badacze dysponują niezłą na to ripostą – nie tylko opisywali bakterie w tych pojedynczych przypadkach, w których po prostu trafiły się one przypadkiem patologom, ale też aktywnie ich poszukiwali w zgromadzonym materiale histopatologicznym. Międzyuczelniany zespół naukowców z różnych zakładów patologii w USA przeszukał skrupulatnie niemal 150 zebranych przypadków tak wycinków z gastroskopii, jak i całych usuniętych z różnych względów żołądków, próbując odnaleźć możliwie wiele przeoczonych wcześniej zakażeń Sarcina, w większości jednak były to poszukiwania bezskuteczne – udało im się wykryć zaledwie pięć takich “niedopatrzonych” wcześniej preparatów. Zatem to chyba jednak nie tylko (a już na pewno nie przede wszystkim) niestaranność, a bakteria po prostu rzeczywiście nieczęsta. Czy w każdym razie jest Sarcina paskudnym patogenem szkodzącym swym gospodarzom, czy niewinnym przechodniem dobrze się po prostu czującym w niekoniecznie najkorzystniejszych dla chorych warunkach (rzeczywiście, upośledzona motoryka narządu i zaleganie treści pokarmowej wydają się być szczególnie częstym tłem opisanych przypadków), warto pamiętać, że takie pakieciki czasem się w żołądku trafiają i że mogą świadczyć o czymś niepokojącym niezależnie od tego na ile to coś jest ich winą. Tym bardziej niepokojącym, powiedziałabym, że opisano już też pojedynczy przypadek wykrycia Sarcina również we krwi pacjentki (spokojnie, wszystko dobrze się skończyło).

I jeszcze raz z bardzo bliska; http://pathology.jhu.edu/gicases/case.cfm?case=70

Ach, może jeszcze taki drobiazg na koniec, o ile nie znużyliście się jeszcze do cna bakteryjnymi sześcianikami. Możecie się zastanawiać skąd w ogóle się Sarcina w żołądku bierze. Otóż, kochani, kochane, mówimy tu o bakteriach żyjących sobie na co dzień w glebie (co – gdy sobie wyobrazić unoszące się w powietrzu drobiny gleby – czyni nieco może mniej szokującym przypadek bakterii z rodzaju Sarcina znalezionych w usuniętym z powodu masywnego martwiczego zapalenia płucu, choć zachłystowe zapalenie płuc również mogłoby zagadkę wyjaśniać). Znajdowanych zresztą też na powierzchni ziaren zbóż i w odchodach zwierzęcych (literatura wspomina nawet o słoniowych konkretnie). A nawet w komercyjnych zestawach do robienia baniek mydlanych – na wszelki wypadek nie pijcie mydlin.

*Pani Kasia wyraziła zgodę na pojawienie się imiennie i w formie zdrobniałej w noteczce 🙂

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Survival in hostile territory: the microbiota of the stomach. I Yang, S Nell, S Suerbaum; FEMS Microbiol Revievs 2013;37(5):736-61

The human gastric microbiota: Is it time to rethink the pathogenesis of stomach diseases? G Nardone, D Compare; United European Gastroenterology Journal 2015;3(3):255-260

Sarcina ventriculi: Review of the Literature. MR Al Rasheed, CG Senseng; Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2016;140(12):1441-5

A Rare Case of Sarcina ventriculi of the Stomach in an Asymptomatic Patient. MR Al Rasheed, GJ Kim, CG Senseng; International Journal of Surgical Pathology 2016;24(2):142-5

Sarcina ventriculi of the stomach: a case report. SK Ratuapli, DM Lam-Himlin, RI Heigh; World Journal of Gastroenterology:WJG 2013;19(14):2282-85

Sarcina organisms in the gastrointestinal tract: a clinicopathologic and molecular study. D Lam-Himlin, AC Tsiatis, E Montgomery, RK Pai, JA Brown, M Razavi, L Lamps, JR Eshleman, B Bhagavan, RA Anders; The American journal of surgical pathology 2011;35(11):1700-05

Gastric Sarcina ventriculi: incidental or pathologic? AC Berry, S Mann, R Nakshabendi, O Kanar, L Cruz; Annals of Gastroenterology: Quarterly Publication of the Hellenic Society of Gastroenterology 2015;28(4):495

Sarcina ventriculi Bacteria in Stomach and Duodenum of a Patient with Gastrooesophageal Obstruction by Adenocarcinoma. R Darch, J Harrison, M Rashid; Journal of Universal Surgery 2016;4:1-3

Sarcina, a new threat in the bariatric era. SC Sopha, A Manejwala, CN Boutros; Human Pathology 2015;46(9):1405-7

Sarcina: the eyes see what the mind knows. A Chougule, A Bal; Human Pathology 2016;48:173

Co-infection of Sarcina and Giardia in a child. M Kumar, P Bhagat, A Bal, S Lal S; Oxford Medical Case Reports 2014;2014(7):118-119

The significance of Sarcina in routine surgical pathology practice. BL Gaspar; APMIS: Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica 2016;124(6):436-43

Coincidence of celiac disease with sarcina infection. E Karakuş, CT Kırsaçlıoğl; Turkish Journal of Gastroenterology 2014;25(Suppl.-1):318

Sarcina infection. GB Louis, P Singh, K Vaiphei; BMJ Case Reports 2014; pii: bcr2013201185, doi:10.1136/bcr-2013-201185

Sarcina ventriculi in blood: the first documented report since 1872. T Tuuminen, P Suomala, S Vuorinen; BMC Infectious Diseases 2013;13:169

Co-existence of Sarcina Organisms and Helicobacter pylori Gastritis/Duodenitis in Pediatric Siblings. JL Sauter, SK Nayar, PD Anders, M D’Amico, KJ Butnor, RL Wilcox; Journal of clinical & anatomic pathology (JCAP) 2013;1(1):103.

A rare association of Sarcina with gastric adenocarcinoma diagnosed on fine-needle aspiration. P Bhagat, N Gupta, M Kumar, BD Radotra, SK Sinha; Journal of Cytology/Indian Academy of Cytologists 2015;32(1):50-52

Gastric Sarcina organisms in a patient with cystic fibrosis. MA DiMaio, WG Park, TA Longacre; Human Pathology: Case Reports 2014;1(3):45-48

Emphysematous gastritis caused by Sarcina ventriculi. MW Laass, N Pargac, R Fischer, H Bernhardt, M Knoke, J Henker; Gastrointestinal Endoscopy 2010;72(5):1101-3

A Case Report of Gastric Perforation and Peritonitis Associated With Opportunistic Infection by Sarcina ventriculi. LF Tolentino, N Kallichanda, B Javier, R Yoshimori, SW French; Laboratory Medicine 2003;34(7):535-7

Pulmonary Gangrene Due to Rhizopus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae and Probable Sarcina Organisms. A Chougule, V Muthu, A Bal, SM Rudramurthy, S Dhooria, A Das, H Singh; Mycopathologia 2015;180(1-2):131-6

Sarcina-like bacteria associated with bloat in young lambs and calves. GT Edwards, NG Woodger, AM Barlow, SJ Bell, DG Harwood, A Otter, AR Wight; Veterinary Record 2008;163(13):391-3