Czy wierzysz w duchy?

Niepozorny guzek, w tym przypadku brwi; CC BY-NC-SA 3.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636049/

Ludzi niekiedy zadziwia lub bulwersuje pomysł, że dany lekarz czy lekarka mogą do pewnych schorzeń żywić niejaki sentyment, że niektóre choroby można w jakimś tam sensie lubić. Bo jakże to tak? To przecież choroba – nic dobrego. A jednak. Niektóre schorzenia będą wyjątkowo interesujące, inne – powiązane z szczególnie estetycznymi obrazami, jeszcze inne nieść będą ze sobą wspomnienia czy skojarzenia dla danej osoby istotne. Pośród patologii, które ja darzę szczególną sympatią, poczesne miejsce zajmuje niepozorny (zazwyczaj) guzek skórny, łagodny nowotwór wywodzący się z komórek macierzy włosa zwany po polsku nabłoniakiem wapniejącym Malherbe’a (bądź wręcz opisowo “guzem macierzy włosa”), choć częściej pewnie na ewentualnych wynikach znajdziecie łacińską nazwę pilomatrixoma. Ot, ekonomia literek.

Sterty podręczników, dżurnali i skryptów porozkładane po meblach to u patologów w pracy codzienność

Nasza znajomość, moja i nabłoniaka wapniejącego, liczy sobie lat całkiem sporo. Tyle praktycznie, co moja kariera patomorfologiczna. Pierwszego dnia pracy w zakładzie, w którym zaczęłam po odbyciu stażu pracować jako rezydentka, dostałam od swojej kierowniczki specjalizacji teczkę pełną preparatów z przykazem obejrzenia i postawienia wstępnych rozpoznań. Oraz informację, gdzie leżą podręczniki (na krzesłach, półkach i biurkach całego zakładu, jeśli was to interesuje – patolodzy wiecznie siedzą w książkach, zarówno papierowych, jak i elektronicznych). Musicie wiedzieć, że lekarz/rka po studiach i ukończeniu stażu ma w głowie całkiem sporo wiedzy klinicznej (zweryfikowanej nie tylko egzaminami po drodze, na studiach, ale i wieńczącym dotychczasowe osiągnięcia Lekarskim Egzaminem Końcowym, LEKiem, za moich czasów noszącym jeszcze nazwę LEP, gdzie literka P podkreślała państwowość procedury), ma niemało obycia z pacjent(k)ami, pracy z którymi poświęcił/a świeżo ukończony rok stażu oraz wiele miesięcy podczas praktyk wakacyjnych i zajęć klinicznych na studiach. Wie o co chorych/e pytać, jak badać, co zlecać. Kojarzy nazwy, leki, procedury. Umie wiele, jest już w końcu pełnym lekarzem czy lekarką – może od ręki zacząć was przyjmować w jakiejś przychodni i pewnie niekoniecznie się zorientujecie jaka to świeżynka. Ale z histopatologią (czy ogólniej mówiąc – z mikroskopem) ta młoda osoba ostatnio miała do czynienia na czwartym roku studiów, a choć patomorfologia jest przedmiotem istotnym, nie jest bynajmniej jedyną zgłębianą na czwartym roku dziedziną.

Dostałam zatem preparaty, zgarnęłam stos podręczników, zajęłam wolne miejsce przy jednym z mikroskopów i zaczęłam walczyć. Podstawą jest prawidłowe rozpoznanie narządu i to nie było przesadnie trudne. W końcu skóra to skóra, prawda (nie do końca prawda tak naprawdę, bo też i skóra wygląda i zachowuje się różnie zależnie od rejonu, z którego pochodzi, ale darujcie uproszczenie)? Skóra zatem. Skóra nie jest łatwa. Guzek skóry może zabrzmieć na pierwszy rzut oka (ucha?) trywialnie, ale zmiany skórne potrafią być niezwykle różnorodne. Z jednej strony najróżniejsze zmiany nowotworowe wywodzące się z wszelkich możliwych składowych skórę budujących (naskórka, przydatków skórnych, tkanki włóknistej, mięśniowej, tłuszczowej – w skórze może się trafić niemal wszystko), jak i cały wachlarz mniej czy bardziej subtelnych, czasem na pierwszy rzut oka niedostrzegalnych zmian zapalnych. Zapalenie wyrostka czy pęcherzyka żółciowego zazwyczaj nie wymagają dużej praktyki, patologia skóry to już nieco wyższa szkoła jazdy. Jaki guz zatem?

A pod mikroskopem guzek skórny; LWozniak&KWZielinski, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11990467

Ech, odrobina już nawet doświadczenia obdarza nas całymi listami wskazówek, zestawieniami śladów i oznak, drogowskazów z mniejszym czy większym prawdopodobieństwem sugerujących co to i skąd to – jeśli nie zaraz konkretnie, to przynajmniej ogólnie, tak, by wiedzieć chociaż gdzie zacząć szukać. Osoba pozbawiona niezbędnej wiedzy i obycia z podobnymi poszlakami będzie trochę bezradna. Cóż więc czynić? Ha, gdy brakuje ci podstaw, a “ambitnie” nie chcesz iść po wskazówki do przełożonej, zawsze można spróbować po prostu kawałek po kawałku. Z perspektywy czasu brzmi to trochę komicznie i może niekoniecznie najrozsądniej w świecie, ale dzielnie, strona po stronie, obrazek po obrazku, wertowałam podręcznik do patologii skóry, dopóki nie trafiłam na obraz podobny do tego spod mikroskopu. Tak, to był właśnie nabłoniak wapniejący. Pilomatrixoma.

Pilomatrixoma – po lewej drobne ciemne komórki nowotworowej macierzy włosa, po prawej ich duchy; LWozniak&KWZielinski, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11990417

I tu właśnie na scenę wkraczają tytułowe duchy. To jedna z najistotniejszych cech mikroskopowych naszego guzka. Cienie komórkowe. W anglojęzycznej literaturze napotkacie obok shadow cells także i cell ghosts – duchy komórek. Sam guz budują typowe dla macierzy włosa małe ciemnoniebieskie (bo to głównie jądro komórkowe w sumie) intensywnie dzielące się komórki – takie jak u samego dołu, w cebulce zdrowego włosa. To macierz włosa jest właśnie źródłem komórek włos tworzących, różnicujące się w jej kierunku komórki mogą jednak też (jak praktycznie wszystko co żywe) ulegać przemianie nowotworowej. Że komórki te intensywnie się dzielą – ot, taka ich natura, już wspominałam. Z tego też względu mimo iż pilomatrixoma to guz w większości przypadków łagodny, miewa zadziwiająco wysoką aktywność mitotyczną (duuużo figur podziału).

“Stary” guzek – widać już tylko cienie komórkowe poprzetykane intensywnie różowymi wyspami kostnymi; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21239898

Małe ciemnoniebieskie komóreczki stopniowo dojrzewają, ulegając typowemu dla włosa rogowaceniu. Ich jądra komórkowe maleją i ciemnieją, cytoplazma staje się coraz obfitsza i jaśniejsza. W końcu komórki tracąc jądra, obumierają i pozostają po nich tylko martwe różowawe, zmumifikowane jak gdyby, cienie komórkowe o wyraźnych obrysach. Takie martwe różowawe masy w wielu przypadkach z czasem przynajmniej ogniskowo wapnieją (obszary wapnienia stwierdza się nawet w 80% nabłoniaków – nomen omen – wapniejących), tym zresztą właśnie inspirował się Albert Hippolyte Malherbe z Université de Nantes, gdy w 1882 roku opisywał guz po raz pierwszy jako nabłoniaka wapniejącego (choć błędnie przypisując jego pochodzenie gruczołom łojowym). Poza wapnieniem nasze guzki potrafią również kostnieć (w nawet co piątym przypadku), a podrażnione komórki zapalne niekiedy schodzą się w pobliże zmienionych obszarów, bezskutecznie próbując cały ten bałagan uprzątnąć, starając się pożreć go oddziałami komórek żernych (zwłaszcza reagujących zazwyczaj na ciała obce wielojądrzastych komórek olbrzymich). W części przypadków przemiany w guzach zachodzące posuwają się tak daleko, że po pierwotnych ciemnoniebieskich komórkach nie pozostaje już ani śladu, a guz staje się tylko skupiskiem pustych komórkowych mumijek. Taka krypta pełna komórkowych cieni. Nawiedzony guzek pełen duchów.

Pilomatrixoma – drobne ciemnoniebieskie komórki orz puste cienie komórkowe; LWozniak&KWZielinski, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11990331

Pilomatrixoma to często nowotwór dzieci i ludzi młodych – 60% zmian wykrywa się jeszcze przed dwudziestym rokiem życia, z tego większość przed upływem pierwszej dekady. Pojawia się taki guzek szczególnie chętnie w obrębie głowy i szyi, nie oszczędza jednak kończyn górnych czy tułowia, a i rzadsze lokalizacje niekiedy mogą się przytrafić – z rzadka mogą to być nawet spojówki (ot, chociażby niezwykły przypadek, w którym nabłoniak wapniejący narastający w obrębie spojówki górnej powieki wywołał wtórnie owrzodzenie rogówki), wnętrze moszny czy nawet (patologia potrafi zaskakiwać)… jądro lub jajnik. Jakkolwiek w przypadku jajnika zapewne część z was domyśla się, że nowotwór rozwinął się wewnątrz już istniejącego potworniaka – w końcu skoro w jajniku może się rozwinąć rak tarczycy, to czemu by nie pilomatrixoma?

Pilomatrixoma to zwykle drobny guz, ale nie zawsze; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4339831/

Zwykle głowa zatem i zwykle – jak już wspomniałam na początku – niewielka, niepozorna zmiana. Najczęściej 1,5-3cm, jakkolwiek już nawet i 3cm zlokalizowane na twarzy mogą się wydawać całkiem spore. Ale znów – “zwykle” i “najczęściej” zawsze trzeba brać pod uwagę, jednak nie należy się do nich zbytnio przywiązywać. Jeśli pozwolimy zmianie rosnąć, nowotwór prawdopodobnie skorzysta z okazji i będzie rósł, stąd też cudeńka typu nabłoniaka wapniejącego ważącego ponad 5,6kg, którego to pięćdziesięciodwuletni mężczyzna, obywatel USA, wyhodował sobie na grzbiecie. Guz przez nikogo nie niepokojony wzrastał sobie spokojnie przez lat mniej więcej dziewięć, póki ostatecznie nie skłonił swego właściciela do udania się po pomoc, gdy zaczął w końcu podkrwawiać i ropieć (po jakimś urazie i nadkażeniu zapewne). Wymiary 24cm×21cm×9cm to, przyznajcie, dość imponujące osiągnięcie jak na niewinny “niepozorny” guzek. Bo też guz – mimo rozmiarów – nadal był całkiem niewinny. Niekiedy zdarzają się sytuacje, gdy pilomatrixoma okazuje się rozwijającym się z macierzy włosa rakiem, ten przypadek na szczęście jednak do nich nie należał. Tylko niepozornym raczej trudno go nazywać.

Pilomatrixoma ważący ponad 5,6kg z powyższego zdjęcia TK już po wycięciu; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4339831/

Znów pilomatrixoma grzbietu; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3710680/

Owrzodziały guz na ramieniu siedmiolatka; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23540592

Takich kłócących się nieco z podręcznikową niepozornością nabłoniaków znajdziecie w literaturze więcej – w końcu standardowe przypadki trafiają do statystyk, do osobnych artykułów zaś raczej te z jakiegoś względu interesujące bądź nietypowe. Może niekoniecznie zatem kolejny kiełkujący z grzbietu “zły bliźniak” czy inny niedorobiony Misquamacus (hej, ktoś w ogóle jeszcze pamięta “Manitou” Mastertona?), ale podkrwawiający, owrzodziały ośmiocentymetrowy guz u siedmioletniego chłopca z Argentyny? Na pierwszy rzut oka coś strasznego, na pewno złośliwego. Może jakiś mięsak? U dzieci to skojarzenie zupełnie naturalne przecież. A tymczasem nie – to tylko poczciwy, choć nieco zapuszczony guz macierzy włosa. Wycięty nie powrócił już – mimo niepokojących przecież rozmiarów – do swego młodego właściciela. Takich przykładów wielkich i malowniczych nabłoniaków wapniejących znajdziecie więcej, podobnie będzie, gdy zaczniecie szukać odmienności od pozostałych standardów i statystyk dotyczących naszej zmiany. Ot, by nie szukać daleko. Pilomatrixoma rzadko nawraca, zwykle proste wycięcie załatwia sprawę. Ale, owszem, zdarzają się historie guzków nie tylko dużych, ale i uparcie nawracających mimo kolejnych zabiegów. W końcu przypadki odbiegające od normy zawsze są najciekawsze.

Dziewięciocentymetrowy guz macierzy włosa u pewnego osiemnastolatka, na przekrojach niemal całkowicie zwapniały; CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4808730/

Ten guzek wyrósł w ciągu trzech zaledwie miesięcy; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25514663

Zazwyczaj, by dotknąć kolejnych cech, pilomatrixoma jest nowotworem rosnącym powoli, ale w literaturze bez trudności traficie też na przypadki rosnące zaskakująco szybko – ot, trzycentymetrowy guzek brwi u pewnego dziewięćdziesięciosiedmiolatka, któremu to guzkowi osiągnięcie tego rozmiaru zajęło mniej więcej trzy miesiące. Wreszcie, jak już wspominałam, zazwyczaj nie są to guzy złośliwe, ale gdy już się trafi na przypadek złośliwego, można się spodziewać, że okaże całe spektrum swej złośliwości, łącznie z przerzutami do kości, i to nie tylko u ludzi.

A wracając do patologicznych upodobań, zostało mi do tego guzka wiele sentymentu, nie wykluczam zresztą, że i on jest odpowiedzialny za moje ciepłe czucia względem patologii skóry w ogóle. Do wielu aspektów czasów rezydenckich tęskni się rzadko. Po historyjce o przegryzaniu się przez strony podręcznika w poszukiwaniu znajomego obrazu może się wam zacząć wydawać, że przeciwieństwie do kolegów i koleżanek z działek bardziej klinicznych pracujących z pacjent(k)ami, badających, zlecających, krojących, leczących, młodzi medycy i medyczki w zakładach patomorfologii nieco się obijają. Uspokoję was – poza radością ze zdobywania wiedzy i przedzierania się przez książki czy czasopisma, pozostaje do wykonania niemało pracy, często zresztą takiej nieco bardziej fizycznej. Materiał przysłany czy przyniesiony do zakładu trzeba obejrzeć, opisać i pokroić (pamiętacie notkę założycielską bloga? zanim materiał trafi pod postacią eleganckich szkiełek z kolorowymi wycinkami pod mikroskop trzeba się nad nim niekiedy solidnie napocić), do rezydenckich obowiązków należą też sekcje zwłok – wbrew pozorom praca niekiedy żmudna i ciężka. Wraz z czasem i wzrostem kompetencji dochodzą biopsje cienkoigłowe (ha, patolodzy mają, jak widzicie, kontakt z pacjent(k)ami) oraz ocena cytologii ginekologicznych, a umiejętności oceny najpierw tych najbardziej rutynowych, z czasem zaś coraz trudniejszych preparatów histopatologicznych też rosną wraz z kolejnymi setkami obejrzanych badań. Tyle że mało kto z nostalgią wspomina godziny spędzone nad czyszczeniem jelit z ich zawartości bądź krojeniem kolejnych znamion, mięśniaków i wyrostków robaczkowych, a niektóre obrazy jednak zostają z nami na dłużej.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

McKee’s Pathology of the Skin, 4th Edition. JE Calonje, T Brenn, AJ Lazar, PH McKee, 2011

Weedon’s Skin Pathology, 3rd Edition. D Weedon, 2009

Rzadko występujące złośliwe rozrosty nowotworowe skóry wywodzące się z gruczołów potowych. A Bronikowska-Kolasa, L Wdowiak, D Wojnowska; Nowa Medycyna 2005;2

Differentiation and apoptosis in pilomatrixoma. T Ishige, K Kikuchi, Y Miyazaki, H Hara, A Yoshino, T Terui, Y Katayama, K Kusama, N Nemoto; American Journal of Dermatopathology 2011;33(1):60-64

Rapidly growing pilomatrixoma on eyebrow. S Kumar; Indian Journal of Ophthalmology 2008;56(1):83-84

Giant Pilomatrixoma Presenting in the Posterior Thorax, a Rare Location and the Largest Described. P Gongidi, J Meshekow, T Holdbrook, P Germaine; Case Reports in Radiology 2015;2015:590742

An unusual presentation of giant pilomatrixoma in an adult patient. MPA Souto, M de M Matsushita, G de M Matsushita G, LRM Souto; Journal of Dermatological Case Reports 2013;7(2):56-59

Ulcerated giant pilomatrixoma in a child. P Stefano, S Apa, B Balancini; Actas Dermo-Sifiliograficas 2013;104(10):924-5

Giant pilomatricoma with angiomyxoid stroma: Unusual presentation of a benign tumor. JE Hawkes, J Woodcock, L-C Christensen, KL Duffy; JAAD Case Reports 2015;1(4):169-171

A Rapidly Enlarging Recurrent Eyebrow Pilomatrixoma in a Nonagenarian. EC Davies, FA Jakobiec, AM Stagner, MA Iwamoto; Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2016;32(6):e157-e160

Malignant pilomatricoma with multiple bone metastases in a dog: Histological and immunohistochemical study. M Martano, L Navas, L Meomartino, F Abramo, B Restucci, P Maiolino, L Lo Muzio; Experimental and Therapeutic Medicine 2013;5(4):1005-08