Zrób sobie test ciążowy, Krzysiu

Comic Con, panel dyskusyjny; od lewej kolejno odwrócony Zwierz Popkulturalny, Węglowy Szowinista, ja, To tylko Teoria

Zaczyna już poniekąd stawać się tradycją, że tekst miał być o czymś zupełnie innym, ale nie wyszło. To był bardzo długi miesiąc – trochę bardziej niż planowałam zaabsorbowały mnie przygotowania do Comic Conu (patokrówki, mam nadzieję, smakowały?), a teraz w dodatku przyczepiła się do mnie jakaś infekcja. Na zupełnie nowy długi tekst nie ma szans. Ale może uda się z czymś krótszym lub prostszym.

Taka na przykład legenda miejska, która miejską legendą wcale tak do końca nie jest. Przypomniała mi ją dziś jedna z czytelniczek, przy okazji krótkiej fejsbukowej opowiastki o raku pęcherzyków nasiennych (bardzo rzadki guz, bardzo ładne zdjęcie, zapraszam), pytając czy rzeczywiście nowotwory męskich narządów płciowych można wykryć przy pomocy testu ciążowego. Cóż. Tradycyjnie zaczęłam, tradycyjnie też zatem będę kontynuować – to skomplikowane.

Testy ciążowe – wystarczy wizyta w łazience; domena publiczna

Rzeczywiście, pogrzebawszy chwilę w sieci, szybko natrafia się na pochodzącą sprzed kilku lat historyjkę o mężczyźnie, który dla żartu skorzystawszy z testu ciążowego, uzyskał ku swemu zdziwieniu wynik pozytywny. A to niespodzianka. Żart w formie komiksowej trafił do sieci, gdzie – ku jeszcze większemu zapewne zaskoczeniu wszystkich zainteresowanych – doczekał się nie tylko rozbawienia, ale też szczerego zaniepokojenia i porad, by przebadać się pod kątem nowotworu jądra. Nie będzie niespodzianką, gdy dodam, że bohater historii, poważnie potraktowawszy życzliwe rady, udał się po pomoc lekarską, a wykryty wystarczająco wcześnie nowotwór usunięto. Tak oto serwis Reddit uratował życie żartownisia. Niezwykle budująca opowieść. Ile w niej sensu?

Wbrew pozorom całkiem sporo, aczkolwiek test ciążowy bynajmniej nie nadaje się na standard diagnostyczny. Panowie, poczekajcie chwilę, nie czas biec na zakupy. To jednak nie do końca tak.

blastocysta; Mr. J. Conaghan; domena publiczna; wikipedia

Blastocysta zagłębia się się w błonie śluzowej, jednocześnie część trofoblastu gubi błony komórkowe, tworząc naciekającą okolicę “zespólnię” docelowo docierającą do naczyń krwionośnych macicy i współtworzącą z tkankami macicznymi łożysko; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3783976/

Co właściwie test ciążowy ocenia? Cóż takiego znajduje się w moczu, że pozwala nam wnioskować o ciąży? Wyjdźmy na chwilę z łazienki i przenieśmy się do jamy macicy. Po niecałym tygodniu od zapłodnienia (jeśli wszystko dobrze poszło) rezultat tegoż pod postacią pęcherzykowatej blastocysty dotarłszy już w odpowiednie miejsce, musi zatrzymać się, zaparkować i załatwić sobie na najbliższe przynajmniej miesiące dostęp do substancji odżywczych. By kontynuować swój rozwój, musi się gdzieś zagnieździć. Najlepiej w ścianie macicy (wszelkie inne opcje uznajemy za mocno niewłaściwe). Zagnieżdżenie tudzież implantacja to terminy opisujące ten właśnie proces. Pozbywszy się uprzednio otaczającej ją osłony przejrzystej, blastocysta zbliża się do śluzówki jamy macicy, a stanowiące jej część obwodową (poza węzłem zarodkowym, z którego bezpośrednio będzie się dalej rozwijał zarodek, a potem płód) komórki trofoblastu nadtrawiają i naciekają błonę śluzową. Tak, trochę jak komórki nowotworowe – w przypadku komórek trofoblastu również podręcznikowo nawet mówimy o inwazyjności. Przecisnąwszy się pomiędzy komórkami nabłonka powierzchniowego, nasz pęcherzyk wnika głębiej i głębiej (tu niekiedy następuje tak zwane krwawienie implantacyjne mogące symulować krwawienie miesięczne), rozpuszczając podścielisko wokół, by ostatecznie całkowicie zatopić się w endometrium, a w miejscu, gdzie pierwotnie blastulka przylgnęła, pozostaje tylko skrzep. Trofoblast tymczasem rozwija się i różnicuje na cytotrofoblast i znajdujący się bardziej na zewnątrz syncytiotrofoblast, którego komórki częściowo tracąc błony komórkowe, zespalają się ze sobą w wielojądrzaste nieco potworniaste chętnie naciekające otoczenie “pełzaki”. Całość w końcu wraz z tkankami ciężarnej wytwarza łożysko (popłód). A poza enzymami nadtrawiającymi podłoże wydziela też hormony.

Tak, ten nieco przydługi wstęp (jeśli zarodkowe i łożyskowe perypetie was interesują, możemy kiedyś do nich wrócić) do tego właśnie momentu miał nas doprowadzić. Sztandarowym produkowanym w coraz to większych ilościach (aż do mniej więcej 10 tygodnia ciąży) przez rozrastający się trofoblast hormonem jest gonadotropina kosmówkowa, HCG (human chorionic gonadotropin) i to gonadotropinę kosmówkową właśnie wykrywamy w moczu. Nie ma chyba sensu stosować tonu pytającego przy kolejnym kroku naszych rozważań, mianowicie przy słusznej wątpliwości czy zatem zdrowy trofoblast ciążowy jest jedynym potencjalnym źródłem HCG. Na pewno domyślacie się już, że nie jest.

Klasyfikacja GTD wg WHO; tabela za “Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract”, 6ed., 2011

Pamiętacie jeszcze ciążową chorobę trofoblastyczną, GTD (gestational trophoblastic disease)? To taka grupa schorzeń trofoblastu zaczynających się od zaśniadów i ciągnących się przez całe spektrum zmian, którym trofoblast może podlegać aż do kosmówczaka złośliwego zwanego też rakiem kosmówki (choriocarcinoma). Tak, one również HCG wydzielają, i to obficiej niż trofoblast zdrowy. No dobrze, ale to nadal są przykrości powiązane z ciążą. W większości przynajmniej. A że “w większości” jasno podpowiada, że nie zawsze… Cóż, zbliżamy się do sedna. Otóż kosmówczak złośliwy nie jest jednostką chorobową pojawiającą się wyłącznie jako powikłanie ciąży zaśniadowej. Potrafi rozwinąć się jako całkiem samodzielny, pierwotny nowotwór złośliwy. Bardzo złośliwy zresztą.

Przerzut choriocarcinoma do płuc; Yale Rosen, CC BY-SA 2.0, https://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/5433741268/

Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn w narządach płciowych (i baaardzo rzadko w innych lokalizacjach) obok różnych innych nowotworów pierwotnie się tam rozwijających wymienia się też kategorię nazywaną nowotworami zarodkowymi bądź germinalnymi (germ cell tumors, GCT). Wspominałam już o nich przy okazji potworniaków, bo także i potworniaki się do tej grupy zaliczają. Część nowotworów germinalnych budują komórki przypominające pierwotne gonocyty, niedojrzałe tzw. komórki prapłciowe – u mężczyzn będą to takie jeszcze-nie-plemniki budujące utkanie nasieniaka (seminoma), u kobiet odpowiednikiem nasieniaka będzie rozrodczak (dysgerminoma), część, próbując dość losowo wytwarzać najróżniejsze dojrzałe i nie tkanki, wytworzy potworniaki, inne z kolei będą symulować tkanki pęcherzyka żółtkowego w nowotworze/raku pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor), jeszcze następne wreszcie będą różnicować się w kierunku trofoblastu. Te właśnie nowotwory nazwiemy kosmówczakami złośliwymi, choriocarcinoma. I poza tym, że przejmują wszelkie paskudne (choć na pewnym etapie rozwoju przydatne) cechy trofoblastu z dziką inwazyjnością i predylekcją do naczyń krwionośnych na czele, robią też to, co trofoblast zwykł czynić – wydzielają gonadotropinę kosmówkową. Niezależnie od płci pechowych właścicieli czy właścicielek zajętych narządów.

Szczególnie zwracamy uwagę na towarzyszące zmianom wylewy krwi – tam lubi się czaić choriocarcinoma; Nephron, CC BY-SA 3.0, https://en.wikipedia.org/wiki/File:Choriocarcinoma_-_high_mag.jpg

Przepołowione przerośnięte masami kosmówczaka złośliwego jądro; Qiao’s Pathology, https://www.flickr.com/photos/jian-hua_qiao_md/17118975877

Choriocarcinoma jest guzem wyjątkowo agresywnym, chętnie przerzutuje, zwykle zresztą już w momencie rozpoznania ma swoje przyczółki w płucach, mózgu czy wątrobie, co więcej jako pierwotny nowotwór germinalny rokuje gorzej i zachowuje się agresywniej niż jako powikłanie ciąży. Wydzielana przezeń w niemałych zwykle ilościach gonadotropina kosmówkowa rzeczywiście może czasem przypadkowo uwidocznić się podczas testu ciążowego, jednak celowość podobnych badań wydaje się wątpliwa. Kosmówczak złośliwy jest nowotworem rzadkim. Naprawdę rzadkim. U panów dodatkowo bardzo rzadko jest nowotworem izolowanym – nowotwory germinalne z upodobaniem (aż w jednej trzeciej przypadków) występują u nich jako guzy mieszane. Trochę utkania nasieniaka, trochę nowotworu pęcherzyka żółtkowego, nieco potworniaka; trochę tego, trochę owego, i rzeczywiście nawet w 15% takich guzów mieszanych mogą się pojawić obszary raka kosmówki, choć niekoniecznie wystarczająco duże, by komercyjne testy ciążowe coś wykryły, w postaci czystej zaś to nie więcej niż 0,3-0,5% guzów jądra. Oczywiście, badając guzy jąder zawsze plasterkujemy je bardzo skrupulatnie, poszukując przy pobieraniu wycinków obszarów mogących zawierać pola choriocarcinoma. Szczególną uwagę zwracamy na rejony upstrzone wylewami krwi (pamiętacie jeszcze pewnie, że komórki trofoblastu chętnie nadtrawiają okolicę, w tym także lokalne naczynia krwionośne) oraz na obszary objęte martwicą. To ważne, bo też i nawet drobne takie zajęte przez kosmówczaka pólka potrafią przerzutować i zupełnie odmiennego aniżeli nowotwory pozbawione takich wkładek postępowania. Sporo potrafi zależeć od naszej dokładności.

Z rzadka HCG mogą wydzielać także i guzy zlokalizowane poza narządami płciowymi, w tym akurat przypadku – w żołądku; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2697469/

Ale już choćby i ze względu na tę rzadkość występowania traktowanie testów ciążowych jako potencjalnego badania przesiewowego wydaje się nieco kuriozalne. U szczytu popularności historii o teście ciążowym pomysł doczekał się zresztą oficjalnego komentarza Teda Ganslera z American Cancer Society przypominającego właśnie o wyjątkowo niewielkim odsetku chorych, u których podobne praktyki mogłyby wnieść cokolwiek, a jednocześnie ostrzegającego przed fałszywie dodatnimi wynikami mogącymi, zwłaszcza przy dużo czulszych badaniach poziomu HCG w surowicy, niekiedy wprowadzać w błąd. Najlepszym sposobem wczesnego wykrywania nowotworów jąder wydaje się pozostawać zwyczajna ich obserwacja. Korzystając z faktu, że jeszcze trwa listopad, miesiąc szczególnie dedykowany świadomości nowotworów męskich narządów płciowych, pozwolę sobie tylko podkreślić, że jądra warto po prostu od czasu do czasu badać i nie wstydzić się wizyty lekarskiej w razie zaobserwowania jakichkolwiek zmian, tytuł tego artykułu traktując li tylko jako żart.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Urologic Surgical Pathology. DG Bostwick, L Cheng; 2nd ed. 2008

Implantation and Establishment of Pregnancy in Human and Nonhuman Primates. R-W Su, AT Fazleabas; Advances in anatomy, embryology, and cell biology 2015;216:189-213

Human placental trophoblast invasion and differentiation: a particular focus on Wnt signaling. M Knöfler, J Pollheimer; Frontiers in Genetics 2013;4:190

Acute presentation of choriocarcinoma: a case study and review of the literature. A Worster, S Sharma, F Mookadam, J Opie; Canadian Journal of Emergency Medicine 2002;4(2):111-4

Role of biochemical markers in testicular cancer: diagnosis, staging, and surveillance. JC Milose, CP Filson, AZ Weizer, KS Hafez, JS Montgomery; Open Access Journal of Urology 2012;4:1-8

False-Positive Serum Human Chorionic Gonadotropin (hCG) in a Male Patient with a Malignant Germ Cell Tumor of the Testis: A Case Report and Review of the Literature.BEPB Ballieux, NI Weijl, H Gelderblom, J van Pelt, S Osanto; The Oncologist 2008;13(11):1149-54

 

Advertisements

One thought on “Zrób sobie test ciążowy, Krzysiu

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.