Nie kłacz, gdy kaszlesz

Włosy w żołądku już były, włosy w drogach oddechowych to na patologach nowość

Kiedy siedemnastoletnia fryzjerka trafiła do szpitala z trwającym już drugi dzień krwiopluciem, nikt nie spodziewał się przyczyny za jej problemami stojącej. Dziewczyna wykaszlała z siebie w tym krótkim okresie mniej więcej pół szklanki krwi – to wystarczające w końcu zmartwienie, by nie szukać dalszych niespodzianek. Ale w medycynie zawsze warto się spodziewać hiszpańskiej inkwizycji.

Możecie sobie wyobrazić zaskoczenie personelu, gdy okazało się, że dziewczynie poza utraconą ostatnio krwią od pół roku już zdarzało się odkrztuszać też włosy i białawe kruche masy przypominające rozmokłą kredę. I nie, nikomu nie skarżyła się na te nietypowe objawy – założyła, że tego właśnie w branży fryzjerskiej można się spodziewać. Wiecie, praca z włosami w końcu. Poza tym nic nic więcej jej nie dolegało, zatem czym tu się kłopotać? Ot, kłaczek tu, kłaczek tam, trochę jak kotek. Khy, khy, khy, kłaczek, przepraszam.

Nasza fatalistka zakładająca, że skoro już kłaczy podczas kaszlu, to widać tak właśnie musi być, taka karma i los fryzjerski, nie jest jedyną w literaturze medycznej osobą demonstrującą ten szczególny objaw (z łaciny zwany trichoptysis). Annals of Thoracic Surgery w 2011 roku opisywało dwudziestodwuletnią kobietę kaszlącą i odkasłującą również włosy od lat czterech zanim zgłosiła się po pomoc. Tu także odkrztuszane włosy nie wydawały się wpływać na stan ogólny pacjentki, stąd nie zostały uznane za problem na tyle istotny, by szukać pomocy lekarskiej – nie było gorączki, nie było duszności, nie było nawet krwioplucia, które sprowadziło do szpitala wspomnianą wcześniej siedemnastolatkę.

Włosy odkrztuszane przez sześćdziesięciolatkę opisaną w Journal of Thoracic Oncology; https://www.jto.org/article/S1556-0864(15)33429-8/fulltext

Probloem nie dotyczy jedynie pierwszych dekad życia naturalnie, choć rzeczywiście wtedy obserwowany jest najczęściej. Pośród odnotowanych zgłaszających się z dolegliwościami tego typu pacjentów i pacjentek były dwudziesto- i trzydziestolatki, były “kłaczkujące” kilkuletnie dzieci, ale taki na przykład Journal of Thoracic Oncology opisuje też historię odkrztuszającej długie jedwabiste brązowawe włosy sześćdziesięciolatki. Przy czym tę akurat kobietę nietypowa domieszka w plwocinie zaniepokoiła wystarczająco, by zasięgnąć porady medycznej już po tygodniu.

Wszystkie te historie poza objawami łączy rozpoznanie. Jest szansa, że część spośród was już na nie zresztą wpadła. Macie w końcu wystarczające do rozwikłania zagadki podstawy – sprawca za niezwykły symptom odpowiedzialny gościł już niejednokrotnie zarówno tu na blogu, jak i na fanpejdżu. Pomyślcie – włosy w dziwnych miejscach. Coś kołacze? I nie, nie chodzi o bezoar. Te włosy nie pochodziły z przewodu pokarmowego. No dalej – na pewno wiecie.

Włosy, łój i zęby to nader częste znaleziska w torbielowatych potworniakach jajnika

Fakt, najczęściej widuje się tego delikwenta w jajniku, ewentualnie w jądrze. Bo też i gonady stanowią najbardziej typową lokalizację potworniaków. Owszem. Jeśli komuś przez myśl przemknęły potworniaki, to bingo! To ten właśnie nowotwór odpowiadał za odkrztuszane przez wymienione osoby kłaczki. Przypomnę tylko – potworniak, z łaciny teratoma, rozwija się z pierwotnych komóreczek będących rozwojowo prekursorkami komórek rozrodczych, a że wędrują one w czasie rozwoju wewnątrzmacicznego w kierunku gonad i tam zazwyczaj trafiają, nowotwory zlokalizowane gdzie indziej to jedynie pewien margines, który gdzieś tam w trakcie wędrówki utknął czy pobłądził. I mogą te zbłąkane guzki pojawić się w najdziwniejszych miejscach, od różnych zakątków jamy brzusznej i klatki piersiowej począwszy, po głowę i szyję, ale też po tak ekscentryczne miejscówki jak pośladek czy stopa. A i skład potworniaka potrafi być ekscentryczny. Powstaje w końcu z komórek docelowo potencjalnie dających początek całemu nowemu organizmowi, zatem i on próbuje mniej lub bardziej udatnie ten potencjał realizować. Stąd właśnie w potworniakach skóra, włosy i zęby, stąd też kości i chrzęści, ale także utkanie tarczycy (to akurat kwestia szczególnej wagi w podlinkowanej chwilę temu noteczce), trzustki, mózgu czy nawet całe pętle jelitowe. I to wszystko w jajniku, jądrze, lub też w dowolnym nieomalże innym miejscu.

Potworniak śródpiersia po rozcięciu; guz mierzył sobie około 13cm i nie wywoływał odkrztuszania włosów, za to uciskał prawe płuco aż do jego zapadnięcia; po lewej ząb, po prawej masy łojowe i włosy; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693251/

Ostatecznie poza narządami płciowymi lokalizuje się zaledwie około 3% potworniaków (mówiłam – margines), przy czym większość z nich u dorosłych rozwinie się w obrębie klatki piersiowej, w śródpiersiu (u dzieci najczęstsze są potworniaki okolicy krzyżowo-guzicznej). W płucach – bo tam właśnie znajdowała się znakomita część “kłaczkujących” guzów – po raz pierwszy potworniaka opisano w 1839 roku i zdecydowanie nie są takie zmiany częstą przypadłością. Literatura opisuje kilkadziesiąt może przypadków.

Oczywiście sama obecność potworniaka w płucach wcale tak fascynujących objawów nie gwarantuje – możesz mieć w płucu guz i może to nawet być teratoma, wcale jednak nie musi to oznaczać, że będziesz odcharkiwać kłaczki niczym kotek. Nie każde z nas może być kotkiem. Trichoptysis obserwuje się u parunastu zaledwie procent osób mogących się taką patologią pochwalić. To zresztą logiczne – żeby dało się odkrztuszać włosy czy inne twory w potworniaku obecne, wpierw musi on mieć jakieś połączenie z drzewem oskrzelowym.

Nie jest to najwyższej jakości fotografia, ładnie jednak pokazuje łączność oskrzela z guzem z potworniakową macką wślizgującą się do jego światła; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10402179

Czasami połączenie jest drobne i nieurazowe, niejednokrotnie jednak wchodzi w grę pękniecie wcześniej bez- lub małoobjawowego guzka czy lokalny odczyn zapalny. Te same czynniki mogą przyczynić się też do innego (częstszego zresztą) objawu – tego, który przywiódł do szpitala otwierającą artykuł siedemnastolatkę, czyli krwioplucia (haemoptysis – na pewno już się domyślacie, że ptysis to plucie po prostu, które przywędrowało do tego terminu z greki). Włosy w plwocinie być może rzeczywiście nie każdego i nie każdą zaniepokoją, że zdrowy człowiek nie powinien kaszleć krwią, zdają sobie chyba jednak sprawę wszyscy. Ale czasami nawet tego nie będzie – ot, kaszel, jeśli guz podrażnia drogi oddechowe, duszności, jeśli jest duży i powoduje ucisk, jak guz z fotografii kawałek wyżej, który, co prawda, nie znajdował się w płucu, ale tkwił tuż obok, wywoływał jednak na płuco ucisk tak duży, że doprowadził do zapadnięcia się narządu (spokojnie, problem udało się naprawić zabiegowo). A niekiedy będzie teratoma w płucu czy śródpiersiu zupełnie przypadkowym znaleziskiem przy okazji badań obrazowych wykonywanych z zupełnie niezależnych odeń powodów. Na przykład podczas badań okresowych.

Guzek pełen futerka wycięty ze śródpiersia pewnej dwudziestolatki podejrzewanej o zmiany gruźlicze z powodu nawracającego krwioplucia; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3767022/

Poskręcane loczki i grudki łoju w potworniaku wyciętym z lewego płuca pewnego trzydziestoośmiolatka; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1626485/

Wracając zatem do naszej siedemnastoletniej fryzjerki (czy może po wieku sądząc – praktykantki fryzjerskiej) – zdjęcie Rtg ukazało (potwierdzoną potem w tomografii komputerowej) torbielowatą masę w obrębie wnęki lewego płuca. Bronchoskopia pomogła zlokalizować świeże krwawienie w oskrzelu, a dalsze procedury – orzec, że zmiana w dużej mierze tkwi wewnątrz górnego płata lewego płuca.   Wraz z tymże płatem siedmiocentymetrowe źródło kłaczków zostało dziesięć dni później usunięte, ukazując dorodnego dojrzałego (bez potencjalnie groźnych niedojrzałych płodowych tkanek i bez śladów złośliwienia) potworniaka wypełnionego włosami, masami łojowymi i tkanką tłuszczową. Mam nadzieję, że pacjentce przy okazji wytłumaczono, że choć fryzjerstwo może nieść ze sobą nieco zwiększone ryzyko pewnych symptomów ze strony układu oddechowego (i nie tylko oddechowego), to ani odkrztuszanie włosów i łoju, ani potworniaki nie znajdują się pośród nich.

I jeszcze tylko mała ciekawostka gwoli zaostrzenia apetytu na przyszłość. Wspominałam o źródłosłowie naszego odkrztuszania kłaczków, prawda? W samym tekście prócz plucia kłaczkami pojawiało się też krwioplucie. Trichoptysis, haemoptysis… Na pewno się zastanawiacie czy to jedyne dostępne warianty. A skoro o tym wspominam, na pewno domyślacie się już, że nie. Co powiecie na choleptysis? Z czymś się może kojarzy? Może zdarzyło się wam zetknąć z cholecystitis na przykład? Zapaleniem pęcherzyka żółciowego? Tak, łacińskie chole, z greckiego kholḗ wzięte, oznacza żółć. A teraz pokontemplujcie sobie tylko przyczyny mogące doprowadzić do odkrztuszania żółci.

A to potworniak z poprzedniej fotografii pod mikroskopem na różnych przekrojach – widać struktury skórne (naskórek i gruczoły łojowe na fotce A), chrząstkę (to granatowe na B), utkanie trzustki (C) i śluzówki żołądka (D); https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1626485/

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

 

Literatura:

Trichoptysis: a hairy presentation of a rare tumour. TP Makarawo, S Finnikin, S Woolley, E Bishay; Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2009;9(4):733-5

Mediastinal Teratoma and Trichoptysis. N. Guibert, D Attias, S Pontier, J Berjaud, V Lavialle-Guillautreau, A Didier; Annals of Thoracic Surgery 2011;92(1):351–353

Intrapulmonary Teratoma Presenting with Trichoptysis. HS Kang, HY Lee, HH Kang, CK Park, SH Lee, HS Moon; Journal of Thoracic Oncology 2013;8(1):126-7

A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. MO Ustün, A Demircan, N Paksoy, C Ozkaynak, S Tüzüner; Thoracic and Cardiovascular Surgeon 1996;44(5):271-3

Trichoptysis due to an intrapulmonary teratoma. R Agarwal, R Srinivas, AK Saxena; Respiratory Care 2007;52(12):1779-81

Teratoma presenting with trichoptysis. A Marchioni, G Rossi; Canadian Respiratory Journal : Journal of the Canadian Thoracic Society 2014;21(6):333

Imaging of trichoptysis – how a radiologist can help? A Upadhyay, A Verma, J Sharma, RC Shukla, A Srivastava; International Journal of Trichology 2014;6(4):177-179

Trichoptysis caused by intrapulmonary teratoma: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. F Alper, H Kaynar, M Kantarci, O Onbas, P Polat, F Erdogan, M Akgun, A Okur; Australasian Radiology 2005;49:53-56

Giant Intrapulmonary Teratoma: A Rare Case. RA Dar, M Mushtaque, SH Wani, RA Malik; Case Reports in Pulmonology 2011;2011:298653

Benign mediastinal teratoma with intrapulmonary and bronchial rupture presenting with recurrent hemoptysis. F Badar, S Yasmeen, N Afroz, N Khan, SF Azfar; Iranian Journal of Radiology 2013;10(2):86-89

A 31-year-old woman with hemoptysis and an intrathoracic mass. M Macht, JD Mitchell, C Cool, DA Lynch, A Babu, MI Schwarz; Chest 2010;138(1):213-219

Intrapulmonary mature Teratoma. ML Saini, S Krishnamurthy, RV Kumar; Diagnostic Pathology 2006;1:38

Giant pulmonary teratoma with huge splenic lymphangiomatosis: a very rare case. HM Alsubaie, KM Alsubaie, M Mahfouz; Journal of Surgical Case Reports 2017;2017(9):rjx117

Anterior Mediastinal Teratoma- A Case Report with Review of Literature. GH Yalagachin; The Indian Journal of Surgery 2013;75(Suppl 1):182-184

A large ruptured mediastinal cystic teratoma. JS Machuca, D Tejwani, M Niazi, G Diaz-Fuentes; Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology 2010;17(3):269-72

Traumatic Rupture of A Posterior Mediastinal Teratoma following Motor-Vehicle Accident. C Bell, F Domingo, AD Miller, JS Smith, JR Headrick; Case Reports in Surgery 2016;2016:7172062

 

Advertisements

8 thoughts on “Nie kłacz, gdy kaszlesz

  1. Bardzo mi się podobał ten artykuł!
    Do prawdy przerażająca dla zwykłego człowiek wydaje się praca patologa – ale jakże czasem ciekawa.

    Like

  2. Panie Doktorze, jak dla mnie jest Pan niesamowity. Nie dalbym sobie rady ani dnia w Pana pracy. Wpadlbym w roztruj nerwowy, a dla Pana to PASJA. Oby wiecej takich lekarzy.

    Like

    • Blog tworzy pani patolog, nie pan 😶 (i jeszcze roztrój, bo roztroić ☺️, ale to mniej ważne). Informacja na górze strony nad zdjęciem przełyku barreta 😊 (jeśli dobrze pamiętam).

      Co do artykułu – fascynujący przypadek, świetnie opisany. I ten zbieg okoliczności, że fryzjerka odkrzutuszała włosy 🙃.

      Przez takie historie coraz częściej zastanawiam się nad wyborem specjalizacji związanej z onkologią 😀

      Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.