Trochę inny rak wątroby

Aflatoksyny produkowane przez m.in. kropidlaka żółtego, Aspergillus flavus, uważane są za istotny czynnik sprzyjający rozwojowi raka wątrobowokomórkowego; Fekete-Kertész Ildikó, http://enfo.agt.bme.hu/drupal/en/node/2780

Nie wiem jakie macie skojarzenia z rakiem wątroby, mogę tylko podejrzewać. Wirusowe zapalenia wątroby? Marskość? Choroba alkoholowa? Nie, nie zamierzam was przekonywać, że się mylicie. Najczęstszy  nowotwór złośliwy tego jakże przydatnego narządu, rak wątrobowokomórkowy, rzeczywiście zazwyczaj rozwija się na podłożu marskości i marskość pozapalna to jeden z głównych czynników doń prowadzących goniona zaciekle przez marskość związaną z przewlekłym spożywaniem alkoholu. Nie są oczywiście zapalenia i alkohol jedynymi winowajcami, lista czynników ryzyka byłaby długa – od aflatoksyn (toksyn grzybiczych – mykotoksyn – wytwarzanych przez pewnych przedstawicieli rodzaju Aspergillus) przez rozliczne choroby metaboliczne, palenie papierosów (tak, to nie tylko choroby płuc i nie tylko rak pęcherza czy nerki) po pewne schorzenia autoimmunizacyjne (pierwotna marskość żółciowa wątroby nie jest częsta, nie należy jednak o niej zapominać). Zresztą na pewno jeszcze do raka wątrobowokomórkowego wrócimy – to zabójca znajdujący się na samych szczytach wyliczeń zgonów onkologicznych. Wraz z rakami płuc (bezdyskusyjny zwycięzca) i żołądka stoi na niechlubnym podium. Ale gdy słyszycie o pierwotnym raku wątroby, pamiętajcie, że choć klasyczny carcinoma hepatocellulare jest tu (u dorosłych przynajmniej) agresorem najczęstszym, nie jest bynajmniej jedyny. I nie mówię już nawet o nowotworach powstających z innych współbudujących wątrobę tkanek i komórek – o gruczolakoraku dróg żółciowych czy guzach wywodzących się z naczyń krwionośnych. Sam rak rozwijający się z komórek wątrobowych (hepatocytów) miewa też odmiany zachowujące się zupełnie inaczej.

Ale może zacznijmy od jakiegoś konkretnego przypadku.

Poszerzone drogi żółciowe wypełniające się kontrastem po usunięciu przeszkody blokującej przewód żółciowy wspólny; po lewej pęcherzyk, po prawej przewody wątrobowe i ich odgałęznienia; CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5440287/

Dwudziestosiedmioletni – dotąd zdrowy – mężczyzna trafił do szpitala z powodu żółtaczki, której towarzyszyły bóle brzucha i wymioty. Nie palił, nie był otyły, nie miał kontaktu z żadnymi istotnymi czynnikami sprzyjającymi nowotworzeniu, a jego wątroba od marskości była daleka. Ot, nagle zachorował i tyle. I nie, diagnostyka nie była tym razem długa i trudna, jak to czasem w “naszych” przypadkach bywa. Rzeczywiście, badanie fizykalne niczego ciekawego poza żółtaczką nie ujawniło, jednak dalej poszło już z  górki. Badania obrazowe i laboratoryjne szybko odnalazły zmianę leżącą u podłoża dolegliwości. Duży, kilkunastocentymetrowy guz wątroby z dodatkowo powiększonym okolicznym węzłem chłonnym, masywnie poszerzone drogi żółciowe, badania laboratoryjne pokazujące poważną dysfunkcję zajętego przez nowotwór narządu (ale już wiązane często z nowotworami wątroby markery CEA i AFP były w normie). Choremu wycięto część wątroby, pęcherzyk żółciowy, lokalne węzły chłonne, śródoperacyjnie zaś obejrzano wnętrze dróg żółciowych. Jak się okazało, nie sam tylko ucisk rozrośniętych nowotworowo okolic był przyczyną ich poszerzenia. Przewód żółciowy wspólny (odprowadzający żółć do dwunastnicy z wątroby i pęcherzyka żółciowego) przytkany był w miejscu odejścia przewodu pęcherzykowego od przewodu wątrobowego wspólnego grudą naciekającego nowotworu – nic dziwnego, że wszystko, co powyżej, uległo rozdęciu.

Opisywana przez Edmondsona “dziecięca” (czy raczej młodzieńcza, bo to wątroba czternastolatki) odmiana raka wątrobowokomórkowego; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13282629

Winowajcą okazał się rak wątrobowokomórkowy. Dziwne? Młoda osoba w końcu, bez obciążeń zdrowotnych. Ze zdrową poza tym wątrobą! Otóż i takim chorym może się rak wątroby przytrafić. Ale też niejednokrotnie nie będzie to wcale rak typowy. W 1956 roku Hugh Edmondson w swym tekście o nowotworach i zmianach nowotworopodobnych rozwijających się w wątrobach dziecięcych opisywał cechy mikroskopowe szczególne dla niektórych form raka wątroby powstającego w tej właśnie grupie wiekowej. Z obfitym włóknieniem i niewielkimi komórkami raka o zadziwiająco “spokojnym”, złudnie podobnym do zwykłych hepatocytów wyglądzie miały ponoć nierzadko takie guzy być mylone ze zmianami łagodnymi, gruczolakami zazwyczaj. Trochę jeszcze czasu musiało minąć, by obserwacje Edmondsona przełożyły się na wytyczne diagnostyczne i wkroczyły do podręczników, jeszcze więcej zaś nim ostatecznie umościły się w oficjalnych klasyfikacjach. Wreszcie w 2010 roku odmiana włóknistoblaszkowa raka wątrobowokomórkowego dorobiła się w klasyfikacji WHO własnej osobnej kategorii kodowej, co finalnie przyklepało jej status.

Nowotworowe hepatocyty z wyraźnymi jąderkami (kropki w kropkach), a pomiędzy nimi włókniste pasma bogate w kolagen, specjalnie podkreślone barwieniem histochemicznym kolorującym kolagen na niebiesko; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30141990

Gniazda i sznury komórek oddzielone podłużnymi włóknistymi pasmami; CC BY-NC 3.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4449480/

Swej nazwy nowotwór dorobił się w roku 1980, kiedy to (we współpracy z samym Edmondsonem zresztą) John Craig opublikował w czasopiśmie Cancer serię 23 przypadków (5-69 lat) dzielących ze sobą charakterystyczny obraz mikroskopowy, którego zarysy pojawiły się ponad dwie dekady wcześniej. Intensywnie różowe (czyli eozynofilne tudzież kwasochłonne w naszej terminologii) rzadko tylko znacząco na oko zmienione w porównaniu ze zdrowymi komórkami miąższu wątroby nowotworowe hepatocyty i obfity włóknisty, bogaty w kolagen zrąb oddzielający od siebie grupy komórek raka blaszkowatymi pasmami. Ostateczna nazwa to zresztą tylko skrót pierwotnie przyjętego przez badaczy opisowego “kwasochłonny rak wątrobowokomórkowy z blaszkowatym włóknieniem”. Opisane przez Craiga (i wcześniej Edmondsona) cechy do dziś są podstawą rozpoznania raka włóknistoblaszkowego. Gniazda, wyspy i sznury mocno różowych komórek i pasma kolagenu. Dodatkowo co bardziej szczegółowe źródła wspomną o rzucających się w oczy jąderkach (spójrzcie na zdjęcie – to te ciemniejsze kropki wyróżniające się w większych kleksach jąder komórkowych – kropki w kropkach). No i wspomną o dodatkowych badaniach i barwieniach – na przykład histochemicznych wybarwiających na niebiesko kolagen i podkreślających tym samym kluczowe dla rozpoznania włókniste pasma.

Rak włóknistoblaszkowy rzeczywiście jest nowotworem atakującym szczególnie chętnie osoby młode. Może niekoniecznie zaraz dzieci, jak można by wnioskować po tekście Edmondsona, choć nie stroni i od prawdziwych maluchów. 80% przypadków przypada pomiędzy dziesiątym a trzydziestym piątym rokiem życia – parę dekad wcześniej niż klasyczny rak wątrobowokomórkowy chętniej uderzający po pięćdziesiątce. Nie jest guzem częstym – to zaledwie jedna setna raków, którym początek dają hepatocyty. I – jak już wiecie – w przeciwieństwie do swego starszego i częstszego kuzyna preferuje wątroby zdrowe i bez śladu marskości, nieuszkodzone chorobami metabolicznymi i mykotoksynami.

Wokół nieco zielonkawego z białymi zbliznowaceniami poza kilkoma również nowotworowymi guzkami satelitarnymi widać tylko brunatnowiśniowy zdrowy miąższ wątroby; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29751881

Powiedziałam, że większość tego typu raków to grupa wiekowa 10-35, prawda? Ale wspomniałam też, że nie oszczędza wcale dzieci zupełnie małych. Choć rak wątrobowokomórkowy – niezależnie już od typu – w ogóle jest niezwykle rzadki przed piątym rokiem życia (onkologia pediatryczna w swej “najmłodszej” odsłonie częściej boryka się z innym niż raki nowotworem złośliwym tego narządu – wątrobiakiem płodowym, hepatoblastoma), zdarzają się i tu nietypowe przypadki. I tak na przykład Journal of Pediatric Hematology/Oncology opisywał historię poza tym zdrowego czteromiesięcznego niemowlęcia, które wylądowało w szpitalu z powodu trwających już trzecią dobę wymiotów. Uwagę lekarzy badających chłopca natychmiast zwróciła powiększona wątroba dziecka. USG i MRI potwierdziły ich podejrzenia, ukazując dobrze unaczyniony guz lewego płata narządu i powiększone węzły chłonne. Kolejną (mniejszą) zmianę znaleziono w płacie prawym, a podczas operacji okazało się dodatkowo, że guz zaczął już naciekać ścianę jelita grubego, a w przestrzeni zaotrzewnowej pojawiły się przerzuty. W przeciwieństwie do wcześniejszej historii na radykalne leczenie chirurgiczne nie było już szans. Pobrano wycinki, w których zakład patologii rozpoznał – a jakże – raka włóknistoblaszkowego. Podjęto próbę leczenia chemioterapią (choć ten akurat nowotwór nie uchodzi za zmianę szczególnie na tę formę terapii podatną), po przejściowej jednak poprawie choroba zaczęła dalej postępować. Cztery miesiące od postawienia rozpoznania dziecko umarło.

Wielki guz wyraźnie wydzielający się z gładkiej poza tym powierzchni niezmienionej marsko wątroby; CC BY-NC 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5329705/

Operowany “na ostro” pęknięty rak włóknistoblaszkowy; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3727204/

Raka włóknistoblaszkowego zwykło się uważać za nowotwór dużo lepiej rokujący niż jego klasyczny odpowiednik, to powiedzą wam niektóre podręczniki, to powie wam niejednokrotnie literatura fachowa. Coraz częściej jednak w nowszych podręcznikach i świeższej literaturze zaczyna się poddawać tę tezę w wątpliwość, podejrzewając raczej, że gorsze prognozy w typowym raku wątrobowokomórkowym to efekt towarzyszącego często temu rakowi uszkodzenia narządu w przebiegu wcześniejszej marskości. Jeśli zwykłemu rakowi wątrobowokomórkowemu nie towarzyszy marskość, nie wydaje się wcale rokować gorzej niż  jego włóknistoblaszkowy kuzyn. Pięć lat od momentu rozpoznania przeżyje przeciętnie nieco mniej niż połowa chorych. Wydatnie pogarszają rokowanie przerzuty – no ale to generalnie standard w przypadku nowotworów złośliwych. Podobnie jak to, że lepsze perspektywy jawią się w przypadku osób, u których nowotwór da się jeszcze wyleczyć chirurgicznie, jak to było z dwudziestosiedmiolatkiem z pierwszej historii. W momencie publikacji, rok od diagnozy, miał się dobrze i nie zdradzał cech nawrotu ani śladu przerzutów.

A przerzuty niestety często obecne są już w momencie wykrycia. Pacjent czy pacjentka z rakiem włóknistoblaszkowym nierozsianym jeszcze ma ponad 80% szans na przeżycie kolejnych pięciu lat. Przerzuty zmniejszają je do mniej niż czterdziestu. A przecież nie są wyjątkowe sytuacje, gdy to przerzuty właśnie stanowią pierwszy objaw choroby. Pewna dwudziestotrzyletnia pacjentka na przykład wylądowała na stole operacyjnym z powodu szesnastocentymetrowego guza prawego jajnika z – jak sugerowały badania – licznymi przerzutami w przymaciczach, otrzewnej, drugim jajniku, wątrobie, a nawet wyrostku robaczkowym.

Liczne guzowate zmiany jajników i okolicy oraz kolejno – loża po usuniętej macicy z przydatkami i okolicznymi guzami oraz loża po usuniętym domniemanym przerzucie do wątroby; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28523316

Wstępne rozpoznanie zaawansowanego raka jajnika po badaniach histopatologicznych wyciętych zmian szybko ustąpiło diagnozie zaawansowanego – owszem – rozsianego raka wątrobowokomórkowego w swej włóknistoblaszkowej odmianie. Ot, patologia bywa pełna niespodzianek. Nie mogę wam zaoferować niespodziankowego happy endu niestety, bo mimo dalszego leczenia nie udało się zatrzymać postępów choroby i pięć lat później kobieta zmarła. Z drugiej strony przy tak zaawansowanym schorzeniu być może powinno się mówić nie o zaledwie pięciu jednak, a o aż pięciu latach.

Napisałam, że patologia pełna jest niespodzianek. I rzeczywiście. Zresztą na pewno niejednej się jeszcze doczekamy. Rak włóknistoblaszkowy jako jednostka chorobowa stosunkowo nowa wciąż jest jeszcze chętnie badany i wciąż odsłania przed nami kolejne swe tajemnice. Wiemy już na przykład, że nie tylko niezwykła budowa mikroskopowa odróżnia go od konwencjonalnego raka wątrobowokomórkowego. To de facto zupełnie inny nowotwór obdarzony zupełnie innym zestawem mutacji i podążający odmiennymi ścieżkami metabolicznymi. Czego nie znamy, to przyczyn leżących u podłoża jego rozwoju. Wciąż szuka się jakichś unikalnych  potencjalnie zwiększających jego ryzyko czynników, takich jak znane nam czynniki ryzyka rozwoju zwykłego raka wątrobowokomórkowego. Posunięto się nawet do przegrzebania starych przedwojennych jeszcze archiwów zakładów patologii, gdy zaistniało podejrzenie, że być może grać by mogły pewną rolę w jego genezie obciążenia środowiskowe z czasu drugiej wojny światowej czy związany z nią rozwój przemysłowy. Nic z tego – sugestię niektórych badaczy, jakoby ta odmiana raka nie istniała przed rokiem 1939 szybko zbiły wykryte pośród starych preparatów przypadki doskonale wpasowujące się w kryteria diagnostyczne podówczas jeszcze nieistniejące – jeden z roku 1924, drugi – z 1915. Nadal zatem nie wiemy co mogłoby rozwojowi naszego “trochę innego” raka wątroby sprzyjać i nadal mamy w związku z nim czego szukać.

 

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Fibrolamellar Carcinoma: A Concise Review. CC Lin, HM Yang; Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2018;142(9):1141-1145

Fibrolamellar Carcinoma: What Is New and Why It Matters. RP Graham; Surgical Pathology Clinics 2018;11(2):377-387

Differential diagnosis of tumors and tumor-like lesions of liver in infancy and childhood. HA Edmondson; A.M.A. Journal of Diseases of Children 1956;91(2):168-86

Fibrolamellar carcinoma of the liver: a tumor of adolescents and young adults with distinctive clinico-pathologic features. JR Craig, RL Peters, HA Edmondson, M Omata; Cancer 1980;46(2):372-9

Fibrolamellar hepatocellular carcinoma with ovarian metastasis – an unusual presentation. SH Ciurea, E Matei, CS Stănescu, IG Lupescu, M Boroş, V Herlea, NI Luca, BM DorobanŢu; Romanian Journal of Morphology and Embryology 2017;58(1):187-192

An unusual case of jaundice: Biliary tumor thrombus in fibrolamellar hepatocellular carcinoma. JA Espinosa, A Merlo, M-O Arafeh, G Munene ; International Journal of Surgery Case Reports 2017;36:50-54

Fibrolamellar hepatocellular carcinoma in an infant and literature review. O Cruz, A Laguna, M Vancells, L Krauel, M Medina, J Mora; Journal of Pediatric Hematology/Oncology 2008;30(12):968-71

Environmental exposures as a risk factor for fibrolamellar carcinoma. RP Graham, JR Craig, L Jin, AM Oliveira, JR Bergquist, MJ Truty, T Mounajjed, PT Greipp, MS Torbenson; Modern Pathology 2017;30(6):892-896

Advertisements

5 thoughts on “Trochę inny rak wątroby

  1. Ja ma problem z alat zawsze 2x 3x norma reszta w normie. Jedynie trójglicerydy podwyższone. Markery ok. Hepatologii i gastroenterolo nie wie co może być powodem. Na USG wątroba powiększona. Lekarz zdziwiony że przy mojej masie tak wygląda. Brak używek. Nie wiem co mam robić. Dopiero mam 34 lata.

    Like

  2. Trzeba badać też poziom toksycznego uszkodzenia wątroby, bo podobno to jest najbardziej miarodajne (przy marskości), a nie bilirubina czy “próby”.
    Poza tym może być marskość od niealkoholowego stłuszczenia wątroby – na tle genetycznym i wtedy bywa, że w tej samej rodzinie w tym samym wieku umierają na krwotok z przełyku kolejne osoby.

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.