Nie tylko kakao

Plaże Mombasy, FredD, CC BY-SA 3.0, https://en.wikipedia.org/wiki/Mombasa#/media/File:Nyali_Beach.JPG

Większość z nas lubi podróże, wakacje w tropikach nęcą i kuszą, urlop nad ciepłym morzem to jedno z tych marzeń, które dzieli ze sobą naprawdę wiele osób. Nawet jeśli spełnienie tych marzeń obarczone jest niekiedy ryzykiem pewnych nie zawsze radosnych niespodzianek. Nie, to jeszcze nie ten od dawna obiecywany tekst o pchłach piaskowych, poczekam z nim na cieplejsze dni i na okres bardziej tradycyjnie uchodzący za wakacyjny. Dzisiaj tylko taka ciekawostka. Dość rzadka u ludzi patologia, choć niestety nie zawsze zasługująca na miano błahostki.

Pewien pięćdziesięciodziewięciolatek podróżował do Kenii. Sporo czasu spędził w położonej na wschodnim wybrzeżu kraju Mombasie leżącej w znacznej części na koralowej wyspie. Wędrówki wzdłuż plaż, brodzenie w ciepłej oceanicznej wodzie, wszystko to na pewno bardzo przyjemne, ale zakłócone pojedynczym przykrym incydentem. Podczas jednego ze spacerów, idąc płytką przybrzeżną wodą, mężczyzna nadepnął na coś. Na kolec płaszczki najpewniej. Ranę postanowił zaopatrzyć we własnym zakresie, wspomagając się liśćmi aloesu, po czym wakacjował dalej.

Zmiana na grzbiecie stopy pacjenta; CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398817/

Jakiś czas później, gdy wrócił już do domu, do Australii, zauważył zmianę skórną na grzbiecie stopy. Otaczająca ją opuchlizna mogła niepokoić, nie towarzyszyły jej jednak dodatkowe cechy mogące się wiązać z ryzykiem poważnej infekcji, badania radiologiczne ukoiły obawy związane z ewentualnym zajęciem przez stan zapalny kości, można by rzecz łatwo zlekceważyć, tyle że zmiana nie bardzo chciała ustąpić, w związku z czym – mniej więcej półtora miesiąca od wspomnianego wakacyjnego incydentu – pobrano wycinek do badań mikroskopowych. Któż wie w końcu czy w takim babrzącym się owrzodzeniu nie drzemie coś poważniejszego. Nie można wszak wykluczyć nowotworu, związek czasowy z urazem może się przecież okazać koincydencją li tylko, a nowotwory skórne, zwłaszcza najczęstsze, raki podstawnokomórkowe, lubią przybierać podobną postać. Nie tym razem jednak.

…lepiej powiodło się ekipie badającej wymaz z owrzodzenia; CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398817/

Obraz mikroskopowy na pierwszy rzut oka nie był w żaden sposób charakterystyczny. Ot, owrzodzenie. Trochę martwicy w dnie owrzodzenia, wokół masywne nacieki zapalne. Wykonano nawet dodatkowe barwienia w kierunku zmian grzybiczych, jednak niczego konkretnego nie ukazały, co się niestety niekiedy zdarza. Diagnostyka zmian skórnych nie zawsze bywa prosta i nie zawsze od razu daje rezultaty. Na szczęście pobrano też wymazy z owrzodzenia i ekipie mikrobiologicznej nimi się zajmującej poszczęściło się nieco bardziej. Udało się wykryć pasażera na gapę. Grzybiczego pasażera.

Nie zrozumcie mnie źle, grzyby nie zawsze muszą oznaczać coś złego, niektóre z nich potrafią pomieszkiwać w różnych rejonach ludzkiego ciała, niekoniecznie przysparzając gospodyni czy gospodarzowi jakichkolwiek przykrości, ewentualnie przysparzając ich jedynie w sytuacjach, gdy pojawiają się okoliczności upośledzające układ odpornościowy kolonizowanej przez nie osoby. Do takich oportunistycznych maluchów zalicza się często chociażby drożdżaki z rodzaju Candida, dalece nie o wszystkich jednak grzybach można to powiedzieć. Wiele z nich, gdy już je u człowieka znajdujemy, z automatu oznacza patologię.

Hodowle mikrobiologiczne trochę trwały, efekty jednak były tego warte; CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398817/

To właśnie te “dwudzielne”, dwukomórkowe konidia pomogły przy identyfikacji skubańca; CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398817/

Niektórych zaś w ogóle prawie u człowieka nie widujemy. Grzybiczy intruz znaleziony u naszego wakacyjnego pechowca to przykład takiej właśnie sytuacji. Nie, oczywiście, nie od razu było to jasne. Najpierw należało wroga zidentyfikować, czyli najpierw podhodować nieco, utuczyć, dać mu pole do popisu… By w końcu przyłapać ze spuszczonymi… znaczy, z wypuszczonymi zarodnikami – i już, macie drania i możecie go identyfikować. I to się ekipie mikrobiologicznej udało, a efekt był tyleż efektowny estetycznie, co i zaskakujący.

Mikrobiolożką nie jestem, nie będę was więc próbowała zarzucać szczegółami ani samej hodowli, ani grzybowego wizerunku czy biologii, to nie moja działka w końcu. Zapytajcie Sporothrix. Podkreślę tylko, że trochę to trwało – diagnostyka mikrobiologiczna bywa długotrwała. Na początku grzybek rósł, owszem, żwawo, ale poprzestawał na plątaninie strzępek, takich ot, niteczek dzielonych przegrodami (możecie się czasem spotkać z określeniem “septowane”). Mijały tygodnie. Dwa, trzy, cztery… Po czterech tygodniach wreszcie coś się ruszyło. Powolutku. pojawiły się maleńkie, paromikrometrowe zarodniki. Wczesne na razie i mało specyficzne. Czekano dalej. Maluchy rosły, dojrzewały, zmieniały się. Z kilku mikrometrów długości doszły do kilkunastu, potem dwudziestu. Z jednokomórkowych nieco szklistych drobinek część zaczęła przekształcać się w dwukomórkowe (z przegrodą poprzeczną) prążkowane jakby twory o grubych ścianach, tracąc z czasem swą anonimowość. Takie konidia pozwoliły na lepszy wgląd w naturę intruza i dostarczyły wskazówek, które wymagały już tylko ostatecznego przyklepania (taki niby drobiazg, ale wymagał do potwierdzenia analizy grzybowego DNA).

Zagrzybiona przez naszego gagatka papaja; Scot Nelson, domena publiczna, https://www.flickr.com/photos/scotnelson/39219698451/

Pacjenta, jak się okazało, zaatakował organizm, który dużo chętniej i dużo częściej atakuje mango, winorośl, kakaowce czy nawet palmy kokosowe. Tak, mówimy o patogenie zasadniczo roślinnym, Lasiodiplodia theobromae, widzicie zresztą tego kakaowca (Theobroma) w nazwie gatunkowej (jako czynnik wywołujący chorobę kakaowców go właśnie opisano w dziewiętnastym wieku). Ale ewidentnie uparty grzyb nie trzyma się ściśle granic królestw – lubi roślinki, ale i ssakiem nie pogardzi.

L. theobromae, podobnie jak zresztą zapewne większość z was, lubi ciepłe kraje. Tropiki zwłaszcza i rejony subtropikalne – literatura  wspomina o zasięgu rzędu 40° na północ i 40° na południe od równika. Atakuje wiele gatunków roślin, lubi korzenie i łodygi, liście i owoce – taki, ot, mało wybredny. Można domniemywać, że w tym konkretnym przypadku zdążył był się zaprzyjaźnić z aloesem użytym przez naszego pacjenta do opatrzenia skaleczonej stopy. Naturalne ewidentnie nie zawsze będzie najlepsze czy to do zaopatrzywania ran, czy do jedzenia (takiego na przykład muchomora sromotnikowego, Amanita phalloides, raczej nie jedzcie, mimo iż zupełnie naturalny i nawet ponoć smaczny – nie pali mi się wcale do kolejnej notki o wątrobie). Zakażenia Lasiodiplodia theobromae nie są u ludzi, jak już wspomniałam, częste. To raczej kazuistyka, trochę jednak raportów w literaturze znajdziemy. I niestety nie wszystkie będą równie powierzchowne, jak u naszego pięćdziesięciodziewięciolatka, którego skutecznie i bez dalszych komplikacji wyleczył worykonazol.

Zaczerwienienie i krwiste okołopaznokciowe pęcherze okazały się być objawem grzybiczego zapalenia kości i szpiku; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27391908

Owszem, znajdą się pośród tych historii takie – relatywne – drobiazgi, jak ropień podskórny pośladka u świeżej imigrantki z Kambodży czy przywleczone do Kanady przez pewną pięćdziesięciolatkę z wyjazdu (z Jamajki) owrzodzenie – tym razem pechowa chora nabawiła się grzybicy wskutek urazu najbanalniejszego z banalnych i najbardziej kreskówkowego z kreskówkowych – poślizgnęła się na skórce banana i upadła na drewniane schody, raniąc się niezbyt nawet dotkliwie, ale z efektem, że tak powiem, długofalowym (owrzodzenie w miejscu zranienia pojawiło się kilka tygodni później). Niekiedy jednak efekty napotkania na swej drodze L. theobromae bywają bardziej przykre, a same zmiany sięgają głębiej. U pewnego prawie-siedemdziesięciolatka leczonego z powodu szpiczaka mnogiego na przykład infekcja sięgnęła kości.

Grzybicze strzępki przerastają skórę pacjenta i wypełniają przestrzenie naczyniowe; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27391908

Grzybicze zapalenie kości i szpiku trzeciego palca prawej stopy mimo prób leczenia zachowawczego skończyło się amputacją (nie, nie całej stopy na szczęście), zmiany martwicze bowiem narastały nieubłaganie i wyniki badań obrazowych prezentowały się niepokojąco.

Nasz kakaowcowy grzyb potrafi uderzyć też w płuca, dając w efekcie grzybicze zapalenie płuc, jak u czterdziestopięcioletniego mężczyzny po przeszczepieniu wątroby (w przebiegu leczenia raka tego narządu), potrafi zaatakować zatoki, przy czym choć znane są przypadki chorych na wywoływane przezeń grzybicze zapalenie zatok, których układ odpornościowy był poważnie obciążony, jak chociażby u sześćdziesięciosześciolatka cierpiącego z powodu niedokrwistości anaplastycznej, nie dotyczy to wcale wszystkich. Znany jest przypadek zupełnie poza tym zdrowej trzydziestolatki, której dolegliwości (krwotoki i wycieki z nosa, bóle głowy) okazały się winą Lasiodiplodia theobromae radośnie rozrastającego się w zatokach pacjentki.

Lasiodiplodia theobromae wydobyty z zatok trzydziestoletniej pacjentki; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20404468

 

I to wcale jeszcze nie wszystko. Niepozorny grzybek uszkadzający drzewka kakaowe potrafi wywołać patologie, przy których w oczach – nomen omen – niektórych z nas amputacja palca nieco blednie i traci na znaczeniu. W końcu to tylko palec. U stopy w dodatku.

Owrzodzenie rogówki w przebiegu infekcji L. theobromae (przed leczeniem); CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602755/

Tak, na pewno już się domyślacie – w końcu nie byłam przesadnie subtelna, prawda? L. theobromae zdarza się zadomowić też w obrębie gałki ocznej. Właściwie z tego właśnie, gdy idzie o zakażenia u ludzi, jest najbardziej znany, a pierwsze przypadki opisywano już w latach sześćdziesiątych dwudziestego wieku, żadna to zatem nowość. Najczęściej uszkadza rogówkę. Grzybicze zapalenie rogówki przezeń wywoływane nie zawsze okazuje się łatwe do opanowania, nie zawsze odpowiada na standardowe leczenie przeciwgrzybicze, miewa brzydką tendencję do uogólniania się do zapalenia całej gałki ocznej (panophthalmitis) i nierzadko (niektóre teksty mówią o większości przypadków) wymaga interwencji chirurgicznej.

Uważajcie, mili moi, miłe moje, na tego delikwenta. Najpierw zeżre wasze kakao (i papaje), potem zabierze się za was. I zacznie od gałek ocznych.

No dobra, trochę żartuję. Ale tylko troszeczkę.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

An unusual skin lesion caused by Lasiodiplodia theobromae. LJ Papacostas, A Henderson, K Choong, D Sowden; Medical mycology case reports 2015;8:44-46

Lasiodiplodia theobromae isolated from a subcutaneous abscess in a Cambodian immigrant to Australia. MM Maslen, T Collis, R Stuart; Journal of Medical & Veterinary Mycology 1996;34:279-283

Subcutaneous phaeohyphomycosis caused by Lasiodiplodia theobromae and successfully treated surgically. RC Summerbell, S Krajden, R Levine, M Fuksa; Medical Mycology 2004;42(6):543-7

Current Perspectives on Ophthalmic Mycoses. PA Thomas; Clinical microbiology reviews 2003;16(4):730-97

Antifungal Susceptibility, Morphological and Molecular Characterization of Lasiodiplodia theobromae Isolated from a Patient with Keratitis. PD da Rosa, C Locatelli, K Scheid, D Marinho, L Kliemann, A, Fuentefria, LZ Goldani; Mycopathologia 2018;183:565

Lasiodiplodia theobromae Keratitis: A Case Report and Review of Literature. S Saha, J Sengupta, D Banerjee, A Khetan; Mycopathologia 2012;174:335

Successful Treatment of Lasiodiplodia theobromae Keratitis – Assessing the Role of Voriconazole. ST Li, EP Yiu, AH Wong, JC Yeung, LW Yu; Case Reports in Ophthalmology 2016;7(3):179–185

Treatment with intrastromal and intracameral voriconazole in 2 eyes with Lasiodiplodia theobromae keratitis: case reports. K Lekhanont, M Nonpassopon, N Nimvorapun, P Santanirand; Medicine (Baltimore) 2015;94(6):e541

Maxillary sinusitis caused by Lasiodiplodia theobromae. AJ Kindo, C Pramod, S Anita, S Mohanty; Indian Journal of Medical Microbiology 2010;28(2):167-9

Lasiodiplodia theobromae pneumonia in a liver transplant recipient. PC Woo, SK Lau, AH Ngan, H Tse, ET Tung, KY Yuen; Journal of Clinical Microbiology 2008;46(1):380-4

Invasive Fungal Sinusitis by Lasiodiplodia theobromae in an Patient with Aplastic Anemia: An Extremely Rare Case Report and Literature Review. HJ Gu, YJ Kim, HJ Lee, SH Dong, SW Kim, HJ Huh, CS Ki; Mycopathologia 2016;181(11-12):901-908

Lasiodiplodia species fungal osteomyelitis in a multiple myeloma patient. M Mohan, SC Shalin, A Kothari, JC Rico, K Caradine, M Burgess; Transplant Infectious Disease 2016;18(5):761-764