Jelitko w panterkę, czyli bez obaw, to tylko melanoza

Suniesz sobie spokojnie jelitkiem, a tu nagle panterka czy inna żyrafka; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2731179/

W świecie mody wzory zwierzęce, różnorakie tygrysie paski czy cętki pokroju słynnej “panterki” cieszą się zmienną popularnością, raz święcą tryumfy, kiedy indziej odchodzą w (chwilową) niepamięć jako symbol kiczu i braku tzw. dobrego smaku. Ot, jak to w modzie bywa. Dla medycyny przejściowe modowe upodobania nie mają zazwyczaj większego znaczenia, choć mogą wpływać na skojarzenia przy niektórych patologiach się pojawiające. A skojarzenia to rzecz, której wcale bagatelizować nie należy, nierzadko bowiem bywają dla nas niemałym ułatwieniem w pracy. Dość, że wspomnę o słynnych skojarzeniach kulinarnych, które już wszak na blogu gościły. I tak, pewnie domyślacie się już, do czego dążę. Niezależnie od tego czy wzorek w panterkę lubicie, czy nie, czy go nosicie, tępicie czy ignorujecie, zapewne mało kto nie zdziwi się, dostrzegłszy go w czeluściach jelita grubego. Bo jakże to tak? Suniemy sobie (kolonoskopowo oczywiście) różowiutkim nieco pofałdowanym tunelem cewy pokarmowej (oby czystym!), a tu nagle… brunatne cętki! Jak na kurteczce z lumpeksu czy bluzeczce od Diora. I nie patrzcie na mnie podejrzliwie, to się naprawdę niekiedy zdarza. Taaaak… Z wybiegów wprost na śluzówki… (albo z jelitka wprost na wybiegi 😉 )

Michael Feely; melanoza jelita grubego; https://twitter.com/MFeelyDO/status/898657129178906624

Nieco mniej wyraźny wzorek w żołądku; https://www.videogie.org/article/S2468-4481(19)30164-X/pdf

Zjawisko wiążemy przede wszystkim z jelitem grubym, choć niekiedy odnotowuje się podobne ekscentryzmy “designerskie” także w jelicie cienkim czy – niezwykle rzadko – w żołądku. To melanoza. Nie, nie melanoma, spokojnie, choć skojarzenie w pełni zrozumiałe. Zresztą z tego też właśnie powodu niekiedy do naszej “melanozy” dodaje się przedrostek “-pseudo” i pisze o “pseudomelanozie” (co w sensie formalnym jest zapewne bardziej prawidłowe, choć istotnie mniej w użyciu powszechne), samo “melanoza” bowiem może stwarzać mylne wrażenie, że mamy do czynienia z melanocytami, melanofagami lub melaniną, tymczasem komórki barwnikotwórcze, które kojarzycie pewnie przede wszystkim ze skórą (choć gdy poszperacie, czekają was niespodzianki) i ich produkt nie mają w tym przypadku z brązowawymi przebarwieniami błony śluzowej przewodu pokarmowego nic wspólnego. To nie ten barwnik pochłaniają komórki żerne odpowiedzialne za całą sytuację.

Owszem, komórki żerne. W naszym organizmie też ktoś musi czasem sprzątać – czy to drobiny różnorakich ciał obcych, czy mikroorganizmy, z którymi nie chcemy utrzymywać dłuższych kontaktów, czy pozostałości naszych własnych zużytych, uszkodzonych czy umierających komórek. Wszystko to może potencjalnie zakłócać prawidłowe funkcjonowanie tkanek i narządów, chociażby wskutek wywołanego podrażnieniem stanu zapalnego, i należy się tego jakoś pozbyć. Zajmują się tym mniej lub wyspecjalizowane komórki fagocytujące, czyli po prostu żerne (słowo “fagocytoza” wywodzi się z greckiego phagein – “jeść” ożenionego z kytos oznaczającym komórkę). Funkcję tę – bo mowa tu o pewnej funkcji, nie o konkretnym typie komórek, wiele komórek umie fagocytować zależnie od sytuacji i potrzeby – sprawują różne komórki, jednak szczególnie często usłyszycie zapewne o makrofagach i to makrofagi nas w tej chwili przede wszystkim interesują. To one stoją w centrum zjawiska melanozy. Zresztą niechybnie jeszcze do nich poza melanozą wrócimy, to bowiem komórki o wielu interesujących rolach i zachowaniach.

Skupiska obładowanych brunatnym pigmentem makrofagów; zdjęcie własne

Makrofagi upstrzone złocistobrązowymi kropeczkami barwnika tłoczą się pomiędzy jelitowymi cewami gruczołowymi; zdjęcie własne

Makroskopowo widoczne brunatne plamki ubarwiające jelitko tworzą właśnie, jeśli przyjrzymy się zmienionej śluzówce z bardzo bliska, skupiska obładowanych pigmentem makrofagów, sam barwnik zaś niewiele ma – jak wspomniałam – wspólnego z melaniną. Zazwyczaj w podobnych przypadkach mamy do czynienia z mieszaniną produktów metabolizmu lipidów i lipoprotein (a pamiętajcie, że lipidy w istotnym stopniu współbudują błony komórkowe – być może kojarzycie jeszcze ze szkoły fosfolipidowe “ogonki” kwasów tłuszczowych z podręcznikowych rycin i schematów, zatem rozpadające się i umierające komórki są ich doskonałym źródłem), wzbogaconą o najrozmaitsze domieszki. To lipofuscyna zwana czasami także “barwnikiem ze zużycia” i spotykana niekiedy również w komórkach innego typu i innych narządów. Najczęściej – choć nie tylko – melanozę wiąże się z przewlekłym używaniem środków przeczyszczających (zwłaszcza tych zawierających antrachinony, czyli różnorakich preparatów roślinnego pochodzenia bazujących na korze kruszyny, korzeniu rzewienia, aloesie czy tak zwanym senesie) i zazwyczaj nie przypisuje się jej szczególnej istotności klinicznej. Uważa się, że może wiązać się przynajmniej po części z wzmożonym dzięki preparatom przeczyszczającym obumieraniem komórek nabłonka jelitowego. Powstałe w przebiegu apoptozy (polecam noteczkę o śmierci komórkowej) po umierających nabłonkach ciałka apoptotyczne uprzątane są przez makrofagi błony śluzowej właśnie, a efektem ich pożarcia mają być między innymi takie właśnie właśnie brunatne resztki. Oczywiście zażywanie środków przeczyszczających nie jest jedynym podłożem melanozy – makrofagom tłoczącym się w śluzówce zdarza się pożerać także produkty metabolizmu niektórych leków i suplementów (tu prym wiodą związki żelaza), ich wzmożone gromadzenie się spotyka się także niekiedy w przebiegu pewnych chorób przewlekłych (w tym w przewlekłej chorobie nerek) czy stanów sprzyjających apoptozie jelitowych nabłonków. I nie, nie jest to żaden istotny kłopot – zjawisko po prostu towarzyszy innym stanom, samo w sobie dodatkowych  klinicznych konsekwencji nie ma. Ot, ciekawostka.

Chociaż ciekawostka mogąca potencjalnie stwarzać niekiedy niejakie problemy diagnostyczne. Przynajmniej na pierwszy rzut oka. Zwłaszcza że elegancka panterka – choć dość dla tego stanu typowa – nie stanowi wcale jedynej możliwości, gdy idzie o obraz makroskopowy melanozy. Zdarzają się też mniej klasyczne i regularne wzory. Zdarzają się rozległe rozlane pola brązu czy wręcz brunatności tak intensywnej, że nieomalże czarnej, zdarzają nieregularne duże plamy, zdarzają się drobne izolowane ogniska i ogniseczka. I takie rozlane czarnobrunatne pola potrafią prowadzić do niejakich dylematów.

Brunatna śluzówka wyciętego fragmentu jelita – martwicza czy zmieniona wskutek melanozy? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6326559/

Tak przydarzyło się w przypadku pewnej siedemdziesięcioczteroletniej pacjentki, która trafiła do szpitala z powodu nasilonych bólów brzucha i wymiotów treścią żółciową. Bolesność przy badaniu palpacyjnym i obecność objawów otrzewnowych wzbudziły niepokój ekipy medycznej, a wdrożone w trybie pilnym badania obrazowe wskazały na skręt jelita –  stan, w którym może dochodzi do zaciśnięcia naczyń krwionośnych i martwicy. Ze względu na powagę sytuacji brzuch otwarto, wnioski z badań obrazowych potwierdziły się. Przy wycięciu części jelita grubego podczas łączenia pozostałości okrężnicy z jelitem cienkim śluzówka jelita wydała się operującym podejrzanie ściemniała. Dlaczego to ważne? Ha, bo może świadczyć o istotnym niedokrwieniu – tak zmieniona błona śluzowa obumrze zamiast się goić po zabiegu. Finalizację zabiegu odroczono do momentu weryfikacji sytuacji. Szczęśliwie dla chorej zmiany okazały się jedynie efektem łakomstwa makrofagów, nie zaś martwicy, a zabieg można było spokojnie zakończyć.

Gorzej gdyby pomyłka poszła w inną stronę, zwłaszcza, że brunatne kropki w jelicie mogą się też okazać – nieczęsto na szczęście – efektem nagromadzenia prawdziwej melaniny i na przykład zmian w przebiegu czerniaka. Tak, to również może się  się zdarzyć. Dobrze, że obraz mikroskopowy pomaga dostrzec różnicę pomiędzy makrofagami a komórkami czerniaka.

Szczęśliwie czarnobrunatne jelitko to tylko efekt melanozy, nie martwicy; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6326559/

Oczywiście melanoza nie wyklucza obecności poza samymi nieszkodliwymi cętkami także i jakichś innych patologii – może być tłem dla dowolnych innych mniej czy bardziej groźnych zmian, sama w sobie jednak nie uchodzi za coś niepokojącego. Nie zawsze też będzie dla personelu medycznego kłopotem. Wręcz przeciwnie – uważa się, że czasami może nawet identyfikację pewnych nieprawidłowości nieco ułatwiać. Bo też i nie zawsze takie obładowane pigmentem makrofagi gromadzą się w błonie śluzowej równie chętnie. Czy to z powodu skłonności samych komórek żernych, czy ze względu na upośledzoną eliminację ciałek apoptotycznych, najczęstsze jelitowe zmiany nowotworowe, czyli (łagodne) klasyczne gruczolaki i (złośliwe) raki gruczołowe nasza panterka raczej omija. W przypadku większych zmian efekt będzie zapewne zaniedbywalny – to nie sztuka zauważyć dużego guza w końcu, skoro już się do jelita zajrzało, jednak drobne zmiany, zwłaszcza gdy jelito nie jest optymalnie opróżnione, potrafią niejednokrotnie umknąć nawet doświadczonemu oku i taki kontrast barwny, jak pokazują badania, okazuje się pomocny.

Jelitko w modny wzorek, jednak śluzówkę gruczolaka melanoza omija; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5126494/

No i pytanie, które często pada w przypadku nawet niegroźnych, łagodnych patologii – czy to się leczy? Prawdopodobnie domyślacie się już, że nie, bo i de facto nie ma czego, ale jeśli zastanawiacie się czy i na ile można zmienić design swojej śluzówki, to podpowiem, że owszem. Literatura podpowiada, że mamy do czynienia ze stanem odwracalnym. Eliminacja głównych czynników sprawczych, czyli najczęściej środków przeczyszczających. powinna załatwić sprawę. Nowy sezon, nowa śluzówka, że tak powiem. Zmień barwy na jesień (choć już nie tę – to jednak raczej kwestia miesięcy niż dni) 🙂

Tu objedzone barwnikiem makrofagi są nieco mniej liczne, nadal jednak rzucają się w oczy pośród różów i filetów klasycznego barwienia hematoksyliną i eozyną; zdjęcie własne

 
(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)
 

Literatura:

“Melanosis” in the small and large intestine. HJ Freeman; World journal of gastroenterology 2008;14(27):4296-9

Melanosis Coli: A Case of Mistaken Identity—A Case Report. J Moeller, R Solomon, C Kiffin, JJ Ditchek, DL Davare; The Permanente journal 2019;23:18–063

Pseudomelanosis Duodeni. D Cook, K Napthali; The New England Journal of Medicine 2020;383(20):e113

Gastric pseudomelanosis (report of a case and review of literature). J Lai, AR Quintana, G Vuong; International Clinical Pathology Journal 2015;1(1):00003

Melanosis Coli After Long-Term Ingestion of Cape Aloe. RM. Modi, H Hussan; ACG case reports journal 2016;3(4):e157

Melanosis Coli. GS Cohen; Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18:e71

Melanosis coli: A comprehensive review. N Yang, M Ruan, S Jin; Gastroenterología y Hepatología 2020;43(5):266-272

Pigmentation Sparing on Melanosis Coli. CYuan HungLR ShyungMJ Chen; Gastroenterology 2012;142(3):e10-1

Melanosis Coli: A Helpful Contrast Effect or a Harmful Pigmentation? F Abu Baker, A Mari, D Feldman, M Suki, O Gal, Y Kopelman; Clinical medicine insights. Gastroenterology 2018;11:1179552218817321

Melanosis coli: Harmless pigmentation? A case-control retrospective study of 657 cases. ZH Liu, DCC Foo, WL Law, FSY Chan, JKM Fan, JS Peng; PLoS One 2017;12(10):e0186668.

Panenteric melanosis secondary to melanoma of the rectum: A case reportSR Armienta, NM Camacho, GME Hernández, PEJ Plata; Revista de Gastroenterologia de Mexico 2014;79(1):60-62

One thought on “Jelitko w panterkę, czyli bez obaw, to tylko melanoza

  1. Filip Melanchton nie miał melanocytów w bliźnie.
    Jego żona Melania gotowała w garnkach z melaminy.
    Żyli niezdrowo. Umarli jak żyli.
    #elektryfikacja

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.