Większość aktywności patologów krąży wokół codziennych wklejek fejsbukowych o prostym formacie – fotografia, opis, źródła. To wygodna forma publikacji, ma jednak pewne wady – trudniej dotrzeć do wcześniej opisywanych przypadków, trudniej wrzucić więcej fotografii (a przecież części przypadków nie “załatwi się” pojedynczym zdjęciem), nie ma też miejsca na wymagane niekiedy dłuższe wyjaśnienia. To rodzi pewne dylematy – na blogu zawsze wolałam skupiać się na tekstach dłuższych, coraz częściej jednak piszecie do mnie, prosząc o przypominanie dawno linkowanych na fejsie przypadków, do których niekiedy trudno wam się dokopać. Być może zatem – pomyślałam – powinnam spróbować wrzucać więcej mniejszych kawałków na bloga – będą łatwiejsze do wyszukania i – w razie potrzeby – do zalinkowania, skoro tego właśnie potrzebujecie. Nawet jeśli w grę wchodzą nie długie przekrojowe artykuły, a zaledwie opisy pojedynczych przypadków.
Trzydziestodziewięcioletnia pacjentka trafiła do szpitala z bólami brzucha i nudnościami. Dolegliwości utrzymywały się od pięciu dni i towarzyszyła im – nic dziwnego przy takich symptomach – utrata apetytu.
Zawsze przypominam wam o istotności wywiadu lekarskiego, tym razem również historia choroby okazała się dla diagnozy ważny. Dziewięć lat wcześniej u kobiety zdiagnozowano wrzodziejące zapalenie jelita grubego (od tego czasu przyjmowała leki – prednizon i mesalazynę), osiem lat wcześniej przebyła również histerektomię z powodu obfitych, uciążliwych krwawień miesięcznych i endometriozy.
Schemat jelita grubego z zaznaczonymi częściami okrężnicy: kolejno: 1 – okrężnicą wstępującą, 2 – poprzeczną, 3 – zstępująca, 4 -esowatą; pipsztyk po lewej to jelito ślepe, czyli kątnica ze zwisającym wyrostkiem robaczkowym, końcóweczka to odbytnica; ; CC BY-SA 2.5, wikipedia, aut. Olek Remesz, https://pl.wikipedia.org/wiki/Zagi%C4%99cie_w%C4%85trobowe_okr%C4%99%C5%BCnicy#/media/Plik:Colon_scheme.svg
Jako że jelito grube będzie odgrywać w dalszej historii pacjentki nader istotną rolę, pozwoliłam sobie wkleić wam tu powyżej zgrubny schemat, by ułatwić zrozumienie sytuacji.
Obraz z TK; strzałka po lewej pokazuje poszerzone jelita przed punktem zwężenia), strzałka u góry – masy okołojelitowe rejonu zgięcia wątrobowego); https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8294864/; CC BY-NC-ND 4.0
Przy przyjęciu pacjentka nie gorączkowała, ciśnienie krwi było prawidłowe, w badaniach laboratoryjnych również nie odnotowano istotnych odchyleń od normy, na źródła problemu wskazało dopiero TK, które ukazało ciągnące się od zgięcia wątrobowego okrężnicy (fragment okrężnicy dzielący ją na okrężnicę wstępującą i poprzeczną) wyraźne ciągnące się w głąb poprzecznicy zwężenie z pogrubieniem ściany jelita. Powyżej miejsca rozpoczęcia zwężenia jelito było wyraźnie poszerzone, jak przy niedrożności. Wokół zwężenia widoczne były sięgające okolicy głowy trzustki i obejmujące lokalne naczynia krwionośne (tętnice żołądkowo-sieciowe) zmiany naciekowe, a ultrasonografia endoskopowa (EUS, endosonografia) wykryła dodatkowo również podejrzaną, pięciocentymetrową, częściowo zwapniałą zmianę guzowatą okołożołądkowo. Wycinki pobrane z opisanych zmian naciekowych wysłano na badania mikroskopowe.
Obraz mikroskopowy; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8294864/; CC BY-NC-ND 4.0
Jeśli spojrzycie na zdjęcie powyżej, zobaczycie, co w nich znaleziono. Żółta strzałka wskazuje na jeden spośród współtworzących zmianę gruczołów wysłanych jednowarstwowym walcowatym nabłonkiem gruczołowym, jasnozielonkawa po prawej, na łącznotkankowe podścielisko upstrzone drobnymi wynaczynieniami krwi (małe czerwone kropeczki). Jedno i drugie jest typowe dla endometriozy. W ogóle diagnozując endometriozę, poszukujemy trzech elementów – chcemy znaleźć gruczoły typu endometrialnego, typową dla endometrium blaszkę właściwą błony śluzowej, czyli właśnie zbudowany z drobnych komórek tkanki łącznej zrąb (podścielisko), w którym takie gruczoły zwykły być zatopione, wreszcie cechy krwawienia – czy to aktualnego, świeżego, czy wcześniejszego pod postacią ławic komórek żernych (zwanych hemosyderofagami) opchanych resztkami po takich krwawieniach. Tu mamy komplet. Wygląda na to, że chorej życie utrudniło zdiagnozowane już wcześniej schorzenie. Histerektomia uchodzi za zabieg w walce z endometriozą bardzo skuteczny, nie zawsze jednak niestety leczenie operacyjne wystarczy, by zahamować procesy chorobowe, zwłaszcza w bardziej zaawansowanych przypadkach – w niemałym odsetku przypadków dolegliwości utrzymują się mimo zabiegu, niewykluczone jest dochodzenie nowych.
Po konsultacji z ginekologią i chirurgią postanowiono wpierw spróbować leczenia zachowawczego i podano leuprorelinę (lek z grupy analogów gonadoliberyny, podwzgórzowego hormonu uwalniającego gonadotropinę, dopuszczony do obrotu także w Polsce) domięśniowo, po tygodniu jednak kobieta trafiła do placówki ponownie. Podczas kolonoskopii dotarto do miejsca zwężenia – średnicy zaledwie 8 mm, nie do przebycia “dorosłym” endoskopem.
Widok z kolonoskopii – tuż przy wylewach krwawych widoczny jest kanał zwężenia; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8294864/; CC BY-NC-ND 4.0
Zdjęcie Rtg po założeniu metalowego stentu protezującego zwężenie poprzecznicy; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8294864/; CC BY-NC-ND 4.0
Podjęto – udaną – próbę endoskopowego protezowania zwężenia metalowym samorozprężalnym stentem, po czym z kontynuowano leczenie leuproreliną przez kolejne dwa miesiące. Niestety nie przyniosło to zauważalnej poprawy. Po tym czasie, po laparoskopii z wycięciem licznych znalezionych podczas zabiegu guzków również typowych dla endometriozy (ich naturę potwierdziły badania histopatologiczne) i po kolejnych konsultacjach chirurgicznych ze względu na ryzyko dalszego ucisku z zewnątrz i nawrotów niedrożności oraz – ostatecznie – perforacji jelita i stentu zadecydowano o kwalifikacji chorej do pankolektomii, czyli wycięcia jelita grubego. Dalszych losów pacjentki nie znamy.
Jako że przy okazji tego tematu nieuchronnie padają pytania o genezę schorzenia, wspomnę o niej jeszcze tylko skrótowo (to miał być przecież tylko krótki opis przypadku, prawda?) Jest kilka postulowanych mechanizmów rozwoju endometriozy. Na wszystkie właściwie są jakieś papiery, zatem prawdopodobnie proces może przebiegać wielotorowo, a wyjaśnienia będą różne zależnie od lokalizacji zmian i historii choroby.
Często mówi się o koncepcji regurgitacji, tak zwanej menstruacji wstecznej. Otóż wsteczny wypływ krwi miesięcznej przez otwarte do jamy otrzewnowej jajowody (jajowody kończą się takimi zdobnymi w strzępki otwartymi na zewnątrz lejkami) miałby przyczyniać się do zagnieżdżania endometrium gdzieś wokół. Szeroko kojarzona jest endometrioza jatrogenna (związana z lekarską działalnością), implantacja endometrium, gdy podczas zabiegów chirurgicznych macicy dotyczących śluzówka wszczepia się “gdzieś po drodze” – stąd ogniska endometriozy w bliznach skórnych i podskórnych po cesarskim cięciu). Kolejne prace tłumaczą endometriozę pozostałościami rozwojowymi i jej rozwojem zupełnie niezależnym od menstruacji czy chirurgicznej historii. Miałaby się rozwijać czy to z zupełnie pierwotnych komórek tzw. “progenitorowych”, czy z nieprawidłowo rozmieszczonych pozostałości przewodów Müllera (przewodów przyśródnerczowych), z których na etapie zarodkowym/płodowym zwykły rozwijać się jajowody, macica i górna część pochwy. Inną opcją jest rozsiew drogą krwionośną (tak, też udokumentowany w literaturze). Wreszcie postuluje się też możliwość przekształcania się lokalnych tkanek np. budujących płuca, czy ścianę klatki piersiowej bezpośrednio w tkanki budujące endometrium czy to pod wpływem hormonów, czy innych bodźców. Podobne przemiany jednych tkanek w drugie nazywamy metaplazją i znamy je dobrze z różnych tkanek i narządów, że wspomnę chociażby o słynnym przełyku Barretta. Do wyboru, do koloru, jak widzicie.
Zmiany w móżdżku w przebiegu endometriozy; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32221961/
Endometrioza nie jest na patologach tematem nowym. Zdarzały się już dłuższe teksty o niej wspominające, regularnie powracają opisy przypadków na fanpejdżu, cały rozdział poświęciłam jej w pierwszej ze swoich książek. Czemu zatem akurat endometrioza trafiła dziś na bloga?
Pomijając już nawet istotność samej choroby, pomyślałam, że dobrze o niej wspomnieć przy okazji opublikowania niedawno przez Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE) nowych wytycznych dotyczących jej diagnozowania i leczenia (tu więcej po polsku), po raz pierwszy – między innymi – uwzględniające endometriozę młodzieńczą, rozwijającą się przed okresem dojrzewania (długo uważano, że to choroba wyłącznie dojrzałych płciowo). A samo schorzenie na pewno się jeszcze na patologach pojawi czy to pod postacią dłuższych tekstów tutaj, czy krótszych wzmianek na fejsbuku – to zbyt częsta i zbyt poważna choroba, by o niej zapominać. Opinia publiczna niejednokrotnie ją lekceważy (baaaa, zdarza się to nawet w środowiskach lekarskich niestety), jednak endometrioza nierzadko wiąże się z dolegliwościami bólowymi uniemożliwiającymi zwykłe, codzienne funkcjonowanie (uchodzi za główną przyczynę – ma być odpowiedzialna za ok. 70% przypadków – bólu w obrębie miednicy mniejszej), nie wspominając już nawet o również często temu rozpoznaniu towarzyszącym problemom z płodnością czy zaburzeniom takim, jak w opisanym wyżej przypadku – w końcu może atakować praktycznie wszystkie układy czy narządy, a ogniska endometriozy opisuje się nie tylko w miejscach najbardziej z chorobą kojarzonych, ale też na przykład w płucach czy układzie nerwowym (z takimi objawami jak wodogłowie czy zaburzenia chodu).
(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)
Literatura:
An Unusual Cause of Large Bowel Obstruction in a Patient With Ulcerative Colitis. VP Moktan, AH Koop, MT Olson, MD Lewis, V Gomez, FA Farraye; ACG Case Reports Journal 2021;8(7):e00638
Recurrence of endometriosis after hysterectomy. B Rizk, AS Fischer, HA Lotfy, R Turki, HA Zahed, R Malik, CP Holliday, A Glass, H Fishel, MY Soliman, D Herrera; Facts, Views & Vision in ObGyn 2014; 6(4): 219–227
Cerebellar endometriosis. American Journal of Roentgenology 2004; 182(6):1543-6
Case Report of Cerebellar Endometriosis.
patolodzy na klatce 
