O jelitku i jednej nóżce bardziej

Znacie stary dowcip o wróbelku? Wiecie… Ten z nóżką –

– Czym się różni wróbelek?

– Tym, że ma jedną nóżkę bardziej

To podstawcie sobie pod wróbelka jelitko. Pewnie nie powinnam spoilerować, ale trudno się powstrzymać.

W MRI potwierdzono zmiany zanikowe mięśni uda; CC BY-NC 4.0, https://bmjopengastro.bmj.com/content/7/1/e000526

Czterdziestotrzyletni mężczyzna trafił na neurologię z powodu nóżki właśnie. A tak konkretniej i bardziej formalnie – z powodu deficytów neurologicznych w obrębie lewego uda. Od jakichś pięciu tygodni dokuczały mu wyraźne osłabienie i utrata czucia w tym rejonie. Spadek siły mięśniowej (dość nagły – problem nie pogłębiał się powoli czy stopniowo) w obrębie mięśnia czworogłowego doprowadził do tego, że pacjent z trudem w ogóle chodził. Podczas badania fizykalnego w dodatku odnotowano wyraźne zmiany zanikowe w obrębie mięśnia czworogłowego uda i – mniej nasilone – w obrębie mięśnia pośladkowego (potwierdzone później w rezonansie magnetycznym).

Chory nie zażywał przewlekle żadnych lekarstw, niewiele też wniosła historia choroby. Owszem, dwadzieścia lat wcześniej mężczyzna miał problemy z kręgosłupem lędźwiowym – ot, dyskopatia, choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego (z przepukliną na poziomie L2–L3), nic przyjemnego – na pewno sporo spośród was zna to jeśli nie z własnych doświadczeń, to przynajmniej z relacji bliskich, jednak zmiany udało się na szczęście opanować zachowawczo. Obyło się bez konieczności zabiegu operacyjnego. Poza tym żadnych schorzeń, które mogłyby pomóc w diagnozie. Zdrowy człowiek. Pierwotnie nie zgłaszał również żadnych innych dolegliwości poza opisanymi neurologicznymi, jakkolwiek dopytany szczegółowo wspomniał jeszcze o przejściowych bólach brzucha z wzmożeniem ruchów jelitowych sprzed dwóch miesięcy. W sumie nic dziwnego, że nie uznał tego za istotne dane, prawda? Miał kłopot z nogą i to poważny, kto by przy tym pamiętał, że kilka tygodnie wcześniej bolał go brzuch?

Badania laboratoryjne nie potwierdziły żadnych niedoborów witamin czy elektrolitów, które potencjalnie mogłyby być powiązane z obserwowanymi nieprawidłowościami, wykazały jedynie nieznacznie podwyższone OB i CRP. Ze względu na historię dyskopatii zlecono rezonans magnetyczny kręgosłupa – zmiany zwyrodnieniowe były nadal obecne, badanie nie potwierdziło jednak ucisku na żaden z korzeni nerwowych. EMG (elektromiografia, jedno z podstawowych badań w diagnostyce chorób mięśni i nerwów obwodowych) potwierdziło cechy odnerwienia badanych mięśni, wskazując na problem dotyczący nerwu udowego bez sugestii zaburzeń demielinizacyjnych (problem, znaczy, tkwił w samym nerwie, nie w osłonkach nerwowych). Izolowana neuropatia nerwu udowego zatem – przyczyna do wyjaśnienia. A że za najbardziej prawdopodobną przyczynę uznano ucisk, zlecono TK jamy brzusznej i miednicy.

W TK nie znaleziono niczego, co wskazywałoby na ucisk nerwu, zauważono jednak zmiany zapalne jelita grubego – chodzi o te pogrubiałe zygzakowate szlaczki po obu stronach brzucha; CC BY-NC 4.0, https://bmjopengastro.bmj.com/content/7/1/e000526

W badaniu żadnych zmian potencjalnie uciskających feralny nerw nie udało się znaleźć, opisano jednak co innego, niespodziankę wykrytą przy okazji – nasilone, rozległe zmiany zapalne jelit z obrzękiem i pogrubieniem ścian Niby nic związanego z nerwem udowym, dobry powód jednak do wszczęcia dalszej diagnostyki z uwzględnieniem także i tego nowego kierunku. I tak, to jest ten moment, kiedy przechodzimy do kolonoskopii (choć poprzedzonej badaniami kału, mikrobiologicznymi – nic godnego uwagi nie wykryto – i biochemicznymi z pomiarem poziomu kalprotektyny, białka pomocnego w ocenie nasilenia stanu zapalnego, w tym przypadku wyraźnie podwyższonego).

Obrazy endoskopowe z końcówki jelita cienkiego (fot. A) i z różnych rejonów jelita grubego; CC BY-NC 4.0, https://bmjopengastro.bmj.com/content/7/1/e000526

Niewielkim zmianom zapalnym końcowej części jelita krętego (samej końcóweczki jelita cienkiego, tuż przed zastawką zastawką krętniczo-kątniczą oddzielającą je od jelita grubego) towarzyszyły średnio i bardzo nasilone zmiany w jelicie grubym, z obrzękiem, przekrwieniem i owrzodzeniami. Wstępną endoskopową diagnozę choroby Leśniowskiego-Crohna potwierdziły badania histopatologiczne, w których opisano poza aktywnym, sięgającym w głąb poza samą tylko śluzówkę (to charakterystyczne, że że naciek zapalny jest chorobie Crohna głęboki i obejmuje nie tylko błonę śluzową, jak we wrzodziejącym zapaleniu, ale całą grubość ściany jelita) naciekiem zapalnym także liczne ziarniniaki (typ guzków zapalnych). To druga obok niedawno na fanpejdżu goszczącego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego z podstawowych odmian tzw. nieswoistych zapaleń jelit, również przewlekła i chętnie przebiegająca z zaostrzeniami i remisjami.

Pośród morza kropeczek nasilonego nacieku zapalnego i pierścionków cew gruczołowych znaleziono liczne drobne guzki zapalne – te nieco jaśniejsze, słabo wydzielające się skupiska, dwa z których powiększono na zdjęciu po prawej; CC BY-NC 4.0, https://bmjopengastro.bmj.com/content/7/1/e000526

U pacjenta wdrożono leczenie – sterydy i merkaptopurynę (preparat o działaniu immunosupresyjnym), co zaowocowało remisją. O dziwo, ustąpieniu zmian zapalnych i biochemicznych markerów zapalenia towarzyszyło także cofnięcie się objawów neuropatii.

Chorobę Leśniowskiego-Crohna (opisaną po raz pierwszy przez polskiego medyka, Antoniego Leśniowskiego, w  roku 1904) najbardziej kojarzymy z jelitami. I słusznie, oczywiście, jakkolwiek nie wolno zapominać, że prócz jelit zmiany zapalne mogą zajmować dowolny odcinek przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż po sam odbyt. Często jednak – i to już mniej słusznie – zapomina się, że chorobom zapalnym jelit potrafi też towarzyszyć sporo objawów czy manifestacji pozajelitowych. Obok nierzadko wikłających chorobę zmian kostno-stawowych, problemów z wątrobą i drogami żółciowymi czy zaburzeniami natury okulistycznej (zapalenie naczyniówki na przykład), dość dobrze znane jest dermatologiczne oblicze choroby (zmiany skórne notuje się w kilkunastu do nawet ponad czterdziestu procent przypadków). Mniej znane są aspekty neurologiczne. Takich, jak tu, izolowanych neuropatii nie opisuje się w przebiegu tego schorzenia często, jednak w literaturze pojawiają się także i takie przypadki. Prawdopodobnie w rzeczywistości są dużo częstsze niż się przyjmuje – najpewniej po prostu są istotnie niedoraportowane i niedodiagnozowane. Mechanizm ich powstawania nie jest w pełni jasny – u części chorych mogą wynikać z niedoborów pokarmowych i zaburzeń wchłaniania, u niektórych bywają konsekwencją niezbędnej do utrzymania w ryzach choroby farmakoterapii, u innych? Ha. U innych niekoniecznie potrafimy wyjaśnić, niewykluczone, że odgrywają tu rolę rządzące chorobą mechanizmy immunologiczne.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)
Literatura:
Inability to walk: a rare presentation of Crohn’s disease. E Hoekstra, R Keunen, M van der Voorn; BMJ Open Gastroenterology 2020;7:e000526

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.