To nie grzybica – rzecz o żółtych paznokciach

Nastolęcy paznokieć zażółcony po leczeniu izotretynoiną; https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-017-0711-4

Domyślam się, że na widok żółto przebarwionych paznokci przemykają wam przez głowy różne skojarzenia i interpretacje. Większość zapewne będzie potencjalnie słuszna, nie tym razem jednak. Nie, nie planuję się zajmować wpływem palenia tytoniu na estetykę paznokci, nie zamierzam dyskutować o lakierach do tychże i ich zmywaniu, nie chcę poruszać kwestii przebarwień polekowych, zmian grzybiczych czy innych niż grzybicze infekcji, etc, jakkolwiek wszystkie wymienione (o niewymienionych nawet nie mówiąc) mogą takim żółtawym przebarwieniom sprzyjać – krąg różnicowy jest szeroki. Tym razem mam na myśli jedno bardzo konkretne zaburzenie, dla którego zjawisko tytułowe jest definicyjne. Zespół żółtych paznokci (yellow nail syndrome, YNS) – schorzenie rzadkie, acz o szczególnej, charakterystycznej konstelacji objawów. Z żółtymi paznokciami na czele oczywiście.

To tylko wyprysk

Wszystkimi co ciekawszymi anegdotami medycznymi wypatrzonymi w prasie fachowej zwykłam w pierwszej kolejności dzielić się z osobą, której ostatnio nagle zabrakło. Tą anegdotą podzielić się nie zdążyłam. Byłam zła, zmęczona, zmartwiona. Odłożyłam historyjkę na później, a później nie było już jak. Tą opowiastką podzielę się już tylko z wami.

Nie będzie to duży przekrojowy artykuł. Raczej krótka anegdotka właśnie. Opis przypadku. Ale frapującego.

Ale jak to bezbarwnikowy?

Pierwotny czerniak jamy ustnej; CC-BY; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414006/

Coraz trudniej was czymś zaskoczyć. Coraz więcej kojarzycie, zarówno z patologów, jak i z innych stron popularnonaukowych czy naukowych wręcz. Wciąż jednak – niczym bumerang – powracają na fanpejdżu pewne kwestie nieodmiennie wzbudzające zadziwienie i niejaką konsternację. Ot, przy okazji czerniaków na przykład. Zdajecie już sobie doskonale sprawę, że potrafią one rozwinąć się bynajmniej nie tylko na powierzchni skóry – zdarzają się czerniaki błon śluzowych, zdarzają się czerniaki gałki ocznej, zdarzają się wreszcie pierwotne czerniaki narządów wewnętrznych. Nie będzie dla was niespodzianką, że istnieją różne odmiany czerniaków – tak jak istnieje wiele odmian najróżniejszych innych typów nowotworów złośliwych i że – tak jak i przy różnych grupach innych nowotworów zresztą – tu również różne odmiany mogą mieć nieco odmienne cechy biologiczne, stąd też mimo iż znakomita większość czerniaków jest zależna od promieniowania UV, niektóre podtypy będą powstawać także i bez jego udziału. W końcu wiedząc, że istnieją pierwotne czerniaki mózgu (naprawdę!) albo przełyku (a jedne i drugie pojawiały się już w notkach i pojawiają się też w książce), nikt z was na pewno nie spodziewa się, by zajęte przez nowotwór mózgi czy przełyki były jakoś nadmiernie wystawiane na słońce. Po prostu pewna niewielka frakcja czerniaków słoneczka nie potrzebuje w ogóle i rozwija się niezależnie od promieniowania ultrafioletowego. Odmienna biologia i tyle.

Niby podobny, ale kolor trochę nie pasuje… Czerniak jamy ustnej, tyle że bezbarwnikowy; CC-BY, http://jammonline.com/en/articles/13225.html

Jednocześnie wzmianki choćby o czerniakach bezbarwnikowych zawsze wywołują okrzyki zdumienia.

Nie tylko kakao

Plaże Mombasy, FredD, CC BY-SA 3.0, https://en.wikipedia.org/wiki/Mombasa#/media/File:Nyali_Beach.JPG

Większość z nas lubi podróże, wakacje w tropikach nęcą i kuszą, urlop nad ciepłym morzem to jedno z tych marzeń, które dzieli ze sobą naprawdę wiele osób. Nawet jeśli spełnienie tych marzeń obarczone jest niekiedy ryzykiem pewnych nie zawsze radosnych niespodzianek. Nie, to jeszcze nie ten od dawna obiecywany tekst o pchłach piaskowych, poczekam z nim na cieplejsze dni i na okres bardziej tradycyjnie uchodzący za wakacyjny. Dzisiaj tylko taka ciekawostka. Dość rzadka u ludzi patologia, choć niestety nie zawsze zasługująca na miano błahostki.

Zapuszczenie

Nim nowotwór złośliwy osiągnie etap wielkiego wrzodziejącego kalafiora mija zazwyczaj trochę czasu; tu akurat rak podstawnokomórkowy skóry; James Heilman, MD, CC BY 3.0; https://en.wikipedia.org/wiki/Basal-cell_carcinoma

“Panie doktorze, pani doktor, jeszcze wczoraj tu tego nie było!” Znacie takie historie? Chory czy chora rozkładają ręce ze zbolałą miną, prezentując owrzodziałe kalafiorki wdzięcznie przyozdabiające łydki, szyje czy poliki. Dziura na pół czoła, której nie sposób już ukryć pod chustką czy kapeluszem? “Od soboty tak urosła, doktórko, no naprawdę, jeszcze niedawno była malutka!” Podkrwawiający guz wielkości i faktury dorodnego selera? “No jakoś tak wyszło, nie było okazji, sam pan, pani wie.” Wszystkie osoby jakoś tam z medycyną związane kojarzą podobne sytuacje. Niemal każda większa zmiana skóry czy błon śluzowych (tych lepiej dostępnych od zewnątrz przynajmniej) lądująca na fanpejdżu patologów przywołuje podobne skojarzenia. Czy słusznie? Niekiedy. A niekiedy nie.

Kilka miesięcy wcześniej u chorej rozpoznano guza piersi, kobieta nie rozpoczęła leczenia – nie wiadomo dlaczego, nowotwór zaś rósł… http://www.alliedacademies.org/articles/spontaneous-tumor-lysis-syndrome-in-a-giant-neglected-breast-cancer.pdf

Czasami rzeczywiście mamy do czynienia ze zmianami wstrząsająco wręcz “zapuszczonymi”, zaniedbanymi, zlekceważonymi (na oko przynajmniej). I pytania o to jak to możliwe, że ludzie tak długo czekają, powtarzają się regularnie. Jak tak można? Skąd takie zapuszczenie? Jakie przyczyny stoją za zwłoką kosztującą niekiedy przecież bardzo wiele? Cóż, przyczyny będą różne. Zależnie od kraju, zależnie od osoby, zależnie od sytuacji. I nie zawsze bynajmniej będzie stało za nimi bagatelizowanie sprawy.

Pozory mylą, czyli niespodzianki nie zawsze przykre

Pierwotny chłoniak skórny, Sebastián Ortiz, https://twitter.com/sortizreina/status/944222146007584768

Wielokrotnie już na fejsbukowej stronce patologów pojawiały się zmiany na pozór łagodne i niegroźne, które po bliższym (najlepiej mikroskopowym) przyjrzeniu się ujawniały swe dobrze zamaskowane oblicze jeśli nawet nie zaraz zabójców, to przynajmniej przeciwników, których nie należy bagatelizować. Ot, chociażby tegotygodniowy chłoniak skórny. Płaskowyniosła, nieco łuszcząca się, pokryta strupem zmiana na goleni pewnego siedemdziesięciolatka. Kto by pomyślał, że takie raczej niepozorne jednak coś to nowotwór złośliwy, który może zabić. A może, owszem, i czyni to wcale nierzadko – ten konkretny typ chłoniaka skóry (pierwotny skórny chłoniak rozlany z dużych komórek B typu kończynowego, primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type z przepięknym skrótowcem PCDLBCL-LT)  wcale nie należy do tych mało agresywnych. Około połowy chorujących nań umrze przed upływem pięciu lat. Większość – mimo leczenia – będzie doświadczać nawrotów.

Czy wierzysz w duchy?

Niepozorny guzek, w tym przypadku brwi; CC BY-NC-SA 3.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636049/

Ludzi niekiedy zadziwia lub bulwersuje pomysł, że dany lekarz czy lekarka mogą do pewnych schorzeń żywić niejaki sentyment, że niektóre choroby można w jakimś tam sensie lubić. Bo jakże to tak? To przecież choroba – nic dobrego. A jednak. Niektóre schorzenia będą wyjątkowo interesujące, inne – powiązane z szczególnie estetycznymi obrazami, jeszcze inne nieść będą ze sobą wspomnienia czy skojarzenia dla danej osoby istotne. Pośród patologii, które ja darzę szczególną sympatią, poczesne miejsce zajmuje niepozorny (zazwyczaj) guzek skórny, łagodny nowotwór wywodzący się z komórek macierzy włosa zwany po polsku nabłoniakiem wapniejącym Malherbe’a (bądź wręcz opisowo “guzem macierzy włosa”), choć częściej pewnie na ewentualnych wynikach znajdziecie łacińską nazwę pilomatrixoma. Ot, ekonomia literek.

Sterty podręczników, dżurnali i skryptów porozkładane po meblach to u patologów w pracy codzienność

Nasza znajomość, moja i nabłoniaka wapniejącego, liczy sobie lat całkiem sporo. Tyle praktycznie, co moja kariera patomorfologiczna. Pierwszego dnia pracy w zakładzie, w którym zaczęłam po odbyciu stażu pracować jako rezydentka, dostałam od swojej kierowniczki specjalizacji teczkę pełną preparatów z przykazem obejrzenia i postawienia wstępnych rozpoznań. Oraz informację, gdzie leżą podręczniki (na krzesłach, półkach i biurkach całego zakładu, jeśli was to interesuje – patolodzy wiecznie siedzą w książkach, zarówno papierowych, jak i elektronicznych). Musicie wiedzieć, że lekarz/rka po studiach i ukończeniu stażu ma w głowie całkiem sporo wiedzy klinicznej (zweryfikowanej nie tylko egzaminami po drodze, na studiach, ale i wieńczącym dotychczasowe osiągnięcia Lekarskim Egzaminem Końcowym, LEKiem, za moich czasów noszącym jeszcze nazwę LEP, gdzie literka P podkreślała państwowość procedury), ma niemało obycia z pacjent(k)ami, pracy z którymi poświęcił/a świeżo ukończony rok stażu oraz wiele miesięcy podczas praktyk wakacyjnych i zajęć klinicznych na studiach. Wie o co chorych/e pytać, jak badać, co zlecać. Kojarzy nazwy, leki, procedury. Umie wiele, jest już w końcu pełnym lekarzem czy lekarką – może od ręki zacząć was przyjmować w jakiejś przychodni i pewnie niekoniecznie się zorientujecie jaka to świeżynka. Ale z histopatologią (czy ogólniej mówiąc – z mikroskopem) ta młoda osoba ostatnio miała do czynienia na czwartym roku studiów, a choć patomorfologia jest przedmiotem istotnym, nie jest bynajmniej jedyną zgłębianą na czwartym roku dziedziną.

Pomachaj do pańci ogonkiem

Podobno nie wszyscy lubią zdjęcia zwierzątek, nawet tych patologicznych (zdjęcie własne)

Lubicie zwierzątka domowe? No nie, nie będę z góry zakładać, że lubicie. Nie każdy jest fanem – zwłaszcza cudzych – zwierzaków. Nie każdy lubi fejsbukowe potoki fotek kotków, piesków, ulubieńców generalnie rozmaitej maści i gatunku. Ale też każdy z nas mniej czy bardziej świadomie (choć prawdopodobnie raczej niecelowo) hoduje sobie stadko nader mocno do właścicieli przywiązanych pociech. Zwierzątek społecznych (nie, nie dosłownie jak mrówki czy golce, to tylko metafora), stadnych wręcz w pewnym sensie. One też mogą swej pańci czy pańciowi pomerdać ogonkiem. Nie wiem czy będzie to dla was źródłem komfortu, czy też wręcz przeciwnie, ale prawdopodobnie większość z was nigdy nie jest i nie zostanie sama. I nie, nie mam na myśli wcale waszych bakterii jelitowych do zwierząt zresztą niezaliczanych przecież. Mówię o nużeńcach.

Mój ptaszyńcu, czyli rzecz o kurzym wampirze

Kurzy wampir, Wayne Noffsinger, CC BY 2.0; https://www.flickr.com/photos/knottyboywayne/6344324574/

“Żywi się krwią, atakuje nocą (…) Po żywieniu kryje się w szczelinach (…) z dala od światła” – podaje Wikipedia. Ot, wąpierz. Całe szczęście, że to nie ludzi atakuje, prawda? Ha. Tytuł was uspokoił? Nazbyt szybko. I cóż, że kurzy, skoro nie pogardzi też ludzką krwią. Gdy mowa o ektopasożytach (pasożytach w przeciwieństwie do na przykład tasiemca bytujących na zewnątrz, na powierzchni ciała gospodarza) większość pewnie myśli głównie o pchłach, wszach, może świerzbowcach; gdy pojawia się kwestia zwierzaków, od których całą tę uroczą zewnętrzną menażerię możemy podłapać, do głowy zazwyczaj w pierwszej kolejności przychodzą psy i koty. Ptaki – rzadziej. A przecież i ptaki miewają bogate życie zewnętrzne. Nawet te najbardziej swojskie ptaki.

Ptaszyniec z bliska; Gilles San Martin, https://www.flickr.com/photos/sanmartin/5021758662/; CC BY-SA 2.0

Oczywiście nie jest ptaszyniec (bo o ptaszyńcu kurzym, Dermanyssus gallinae, tu mowa) zwierzątkiem jakoś szczególnie niezwykłym, nie jest też żadnym ewenementem jego dieta – któż w końcu nie słyszał o pluskwach czy kleszczach? Zresztą w języku rosyjskim ptaszyniec to nie żaden ptaszyniec, to po prostu kleszcz, куриный клещ. Tym się głównie ptaszyniec różni od pluskwy czy kleszcza, że poza środowiskiem weterynaryjnym czy hodowcami kurczaków mało kto zapewne o nim słyszał.

O guzkach w pępku i pewnej zakonnicy

Guzek siostry Mary Joseph w pępku 37-letniej ciężarnej; CC-BY; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2687068/

Coś ci rośnie w pępku? Nie, nie chodzi mi o brud, serio, żarty na bok, mówimy o poważnych sprawach.

W twoim pępku zatem coś rośnie. To może być coś zupełnie niegroźnego, jakaś banalna zmiana skórna, ot, zapalna na przykład, albo jakiś włókniak czy chociażby torbiel naskórkowa (kaszak). Jeśli jesteś płci żeńskiej, rzecz może okazać się bardziej nieprzyjemna, bo też i w pępku właśnie potrafi się umiejscowić ognisko endometriozy z całym wachlarzem z tym związanych dolegliwości, zwłaszcza bólowych – złuszczająca się regularnie śluzówka macicy w dowolnym poza tym fizjologicznym miejscu to zawsze problem. Z innych mniej atrakcyjnych możliwości – może to przepuklina pępkowa? Też w sumie nic zabawnego.

Również guzek siostry Mary Joseph; CC BY-NC-SA 3.0; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3632038/

Ale naprawdę – podobnymi niedogodnościami nie powinniście i nie powinnyście się martwić. To drobiazgi. Guzek w pępku bywa niekiedy oznaką prawdziwych kłopotów. Zmiany łagodne, jak podaje literatura to ponad połowa (niektórzy piszą o 57%) guzków tej okolicy, reszta zatem…