To trzeba mieć pecha, czyli dwa w jednym (nie tylko) jajowodzie

Tej macicy niestety nie udało się uratować, zaśniad wygrał – niezbędny był zabieg chirurgiczny; zdjęcie z kolekcji prywatnej, dostarczone przez koleżankę patolożkę.

Jedną z najpopularniejszych u patologów notek jest ta o zaśniadach. Potencjalnie zabójcze dla nosicielki bąbelki poczęte budzą emocje – wszak od kiedy w debacie publicznej medycznie poprawne zarodki i płody zastępowane są coraz zajadlej przez “dzieci poczęte”, coraz bardziej tymczasowo bytujący w macicy lokator/ka miast swych rzeczywistych parametrów przyjmuje w masowej wyobraźni postać słodkiego niczym kilogram krówek podlanych melasą różowego bobasa. Że fotki tego bobasa ochoczo przedstawiane przez pewne ruchy ideologiczne same nader często pochodzą ze źródeł o wątpliwej rzetelności, to już insza rzecz.

Maleńki człowieczek wewnątrz plemnika; Nicolaas Hartsoeker, 1695; domena publiczna, za Wikipedią

Grunt, że działają, kształtując społeczną imaginację tak skutecznie, że można niekiedy nieomalże zacząć się lękać, iż niedługo już trudno będzie wytłumaczyć, że nie, zarodek nie jest takim małym homunkulusem, jak w koncepcjach preformistów. Że na początku może nie mieć rączek, nóżek i paluszków. Że niekiedy zresztą może nie mieć nawet głowy, by nie wspominać już o najrozmaitszych żywotnie istotnych organach.

Bąbelki widoczne w dnie rozerwanej macicy; Sinha et al, http://tinyurl.com/hv2ax7o

Że czasem zresztą to, co powstanie w przebiegu zapłodnienia, nigdy bobasem (nawet takim bezgłowym) się nie stanie, pozostając – jak przy zaśniadzie właśnie – masą przypominających kiść winogron bąbli mogących rozerwać ciężarnej macicę bądź przekształcić się w postać inwazyjną, przerzutować, zaowocować rozwojem nowotworu złośliwego.

Bez serc, bez głowy

Niby powinno być bez ducha, ale też parokrotnie już ustaliliśmy, że kwestie ducha to może jednak niekoniecznie tutaj, poprzestańmy zatem na głowie, jako elemencie nieco bardziej zazwyczaj namacalnym.

Prawdopodobnie kojarzycie cytat źródłowy, mało komu w końcu udało się uniknąć na pewnym etapie życia kontaktu z Odą do młodości. Bez obaw – nie płazem w skorupie bynajmniej dziś się będziemy zajmować, i nie polskim romantyzmem, jakkolwiek rzecz – w istocie – dotyczy młodych. A nawet bardzo młodych. Owszem, znów patologia ciąży na tapecie.

Ocena makroskopowa materiału tkankowego po poronieniu zazwyczaj jest zadaniem stosunkowo mało wymagającym. Nie piszę o “materiale tkankowym”, by zabrzmieć brutalnie tudzież by “odczłowieczać” potencjalnie znajdowalne w takim materiale dzieciątka (choć takie niekiedy zarzuty padają przy próbach trzymania się terminologii medycznej w dyskusjach publicznych). To, co najczęściej trafia do patologów, zazwyczaj wcale ciał tychże nie zawiera bądź też są one na tyle drobne (lub rozfragmentowane), że giną nam z oczu podczas obróbki. Zwykle mamy do czynienia z kilkudziestoma mililitrami skrzepów, kawałków błony śluzowej wyścielającej jamę macicy (w tym błony śluzowej doczesnowo przebudowanej wskutek ciążowych zmian hormonalnych) oraz fragmentów tego, czego szukamy najintensywniej, czyli strzępków jaja płodowego, których to obecność jednoznacznie potwierdza nam, że ciąża rzeczywiście była i że była umiejscowiona w jamie macicy – tam, gdzie powinna. Opis makroskopowy przeważnie jest raczej lakoniczny. “Dość skąpe (bądź dość obfite) wyskrobiny. Skrzepy oraz błoniaste i gąbczaste fragmenty tkankowe”. To gąbczaste to właśnie jajo płodowe, czyli fragmenty kosmków nie do końca jeszcze zazwyczaj na tym etapie dojrzałego łożyska. Rzadziej pojawiają się wzmianki o fragmentach tkanek zarodkowych czy płodowych, o elementach ciała płodu, etc.

Pamiętajmy o wieszakach

ClinicEscort; CC BY-NC 2.0, https://www.flickr.com/photos/clinicescort/4171913181/

Sprzeciw przeciwko zaostrzeniu (tu prawniczy komentarz do projektu, tu oryginał i uzasadnienie, tu odpowiedź na uwagi projektodawców) i tak już restrykcyjnej obowiązującej w Polsce ustawy antyaborcyjnej rozlał się szeroką falą tak po mediach, jak i po ulicach. Po głosach poparcia dla proponowanych zmian (obecnie – co byłoby zabawne, gdyby nie poważny w końcu temat – ostrożnie wycofywanych) ze strony tak szefowej rządu, jak i szefa partii rządzącej podniosło się w społeczeństwie niejakie oburzenie; nie wszystkim – widać – odpowiada perspektywa Polski jako drugiego Salwadoru (jeśli nie podoba wam się źródło, pszę bardzo – tu jest inne). Nastąpił wysyp znakomitych niekiedy tekstów (nie dam rady zalinkować wszystkich) punktujących co bardziej drastyczne aspekty projektu, ludzie wylegli na ulice i organizują się w sieci. Jednym z akcentów szczególnie prawdopodobnie zwracających podczas ostatnich demonstracji uwagę były wieszaki.

Niedzielne (03.04.2016r.) protesty i wieszaki; fot. Tomasz Godryk Marcinkowski

Wieszak jest symbolem w Polsce dużo mniej oczywistym, niźli w Stanach Zjednoczonych. Podobno w Polsce na myśl o nielegalnej niebezpiecznej aborcji przed oczyma stają raczej szydełka czy druty do robótek (tak, takie do “robienia na drutach”) – trudno mi rzecz zweryfikować, u nas zresztą historia legalizacji aborcji toczyła się nieco inaczej niż w USA, ale i w Polsce w końcu wieszaki wyszły na ulice.

Co z tą szyjką, czyli od wirusa do raka

Komórki nabłonka płaskiego zakażonego HPV (koilocyty) z typowym przejaśnieniem wokół jądra w cytologii ginekologicznej; E. Uthman; CC-BY-SA 2.0, https://www.flickr.com/photos/euthman/384102992

Warto może zacząć od pewnej prostej refleksji. Urzędnicy i urzędniczki, radne i radni, posłowie i posłanki (by nie wspomnieć już o osobach zajmujących ławy senatorskie) naprawdę nie muszą być ekspertami. Wcale nie oczekuję, by byli omnibusami, powiem wręcz – mają pełne prawo być ignorantami w wielu dziedzinach. Jest jednakowoż jedno małe “ale”. Niezależnie od poziomu swej ignorancji winni – pełniąc funkcje w końcu publiczne – w kwestiach pozostających poza obszarami swoich kompetencji kierować się możliwie najlepiej udokumentowanymi opiniami ekspertów. Ekspertów, dodam, którzy poza opinią własną przedstawią także merytoryczne podstawy rzeczonej, najlepiej w postaci porządnej literatury naukowej, bo też i “ekspertów” z wielką pewnością siebie wygłaszających brednie pozostające w sprzeczności z dostępną wiedzą naukową mamy w przestrzeni publicznej aż nadmiar.

O co chodzi tym razem, zapewne domyśliliście się po tytule, ale zawsze dobrze zapoznać się ze szczegółami. Otóż od dłuższego już czasu w moim mieście rodzinnym niektórzy radni nieco lepiej niż pozostali wykształceni medycznie zabiegają o to, by Gdańsk dołączył do miast finansujących swoim obywatelom (a właściwie obywatelkom, na razie bowiem polskie dyskusje na ten temat ograniczają się do dziewcząt tylko niestety) szczepienia przeciwko wirusom HPV.

Animula blandula, blastula vagula – rzecz o zarodkach wędrujących gdzie nie trzeba

Ludzka blastula, blastocysta; Mr. J. Conaghan; domena publiczna; wikipedia

Początek poematu cesarza Hadriana,

Animula, vagula, blandula
Hospes comesque corporis

w kanonicznym w Polsce tłumaczeniu Kazimierza Morawskiego brzmi:

Duszyczko moja, tkliwa, ruchliwa,
Gościu ty ciała mojego i druhno

Choć powstały rozliczne (także i polskie) tłumaczenia pożegnalnego wiersza Hadriana, dość jasno pobrzmiewa w nich wszystkich niepokój i troska – dokąd to pobłądzi uchodząca z cesarza duszyczka (W jakie ty strony odejdziesz bladziutka, naga, zziębnięta?, zapytuje w swym tłumaczeniu Zygmunt Kubiak)? Jakie będą jej dalsze losy?

Pośmiertne losy Hadriana nie będą tematem dzisiejszej notki, tym bardziej, że to raczej mitologiczna niźli medyczna kwestia, jednak błądząca cesarska duszyczka może przywoływać nie tylko skojarzenia natury – powiedzmy – schyłkowej. I tu możemy już spojrzeć na rzecz w sposób bliższy codziennej perspektywie patologów. Niebagatelną wszak kwestią jest przecież także ta, dokąd trafi nasza metaforyczna duszyczka na początku swej drogi i gdzie się zagnieździ. Bo też i losy zapłodnionej komórki jajowej nie są – jak zapewne pamiętacie – wcale tak oczywiste, jak mogłoby się w pierwszej chwili wydawać. Wiemy że efekty zapłodnienia bywają niekiedy różne, niekoniecznie zbliżone do tych zazwyczaj oczekiwanych. Podobnie bywa z docelową lokalizacją zarodka tudzież zarodków wskutek zapłodnienia powstałych.

Ratujmy zaśniady, czyli bezduszne bąbelki albo wątły człowiek

Zawartość macicy – zaśniad groniasty, czyli wyjątkowo wątły człowiek; Gillain Boivin, XVII/XIX wiek; domena publiczna

Wielka narodowa debata (a właściwie pyskówka) na temat in vitro na szczęście chwilowo (do jesieni przynajmniej) przycichła, pozostawiła jednak po sobie nie tylko pewien niesmak i garść refleksji na temat niedostatków edukacji biomedycznej w naszym społeczeństwie, ale też niemałą pulę ekscentrycznych sformułowań, które długo jeszcze zapewne żyć będą w przestrzeni publicznej. Obok znanych już pewnie wszystkim “wielokrotnych ejakulacji kobiet”, przeciwko którym kategorycznie protestował jeden z senatorów, obok groźnych “środków koncepcyjnych” piętnowanych przez innego przedstawiciela tego zacnego grona czy postulowanego przez kolejnego tuza intelektu dziedziczenia bezpłodności warto, myślę, pamiętać o “wątłym człowieku”, którego “skreślania” przez lekarzy i naukowców obawiał się poseł Hoc (też, o zgrozo, lekarz zresztą). Przyczyną jego niepokoju była dość swoją drogą podstawowa konstatacja profesora Kuczyńskiego, iż nie zawsze – przy najlepszych nawet chęciach  – efekt zapłodnienia da się określić mianem człowieka:

“Profesor Kuczyński długo i cierpliwie o tym, że w momencie powstania zarodka niewiele wiemy na temat jego dalszych losów zaplanowanych przez naturę: może się okazać pustym jajem płodowym. Może się okazać zaśniadem groniastym. Może stać się ciążą pozamaciczną i nie będziemy jej przecież ratować kosztem życia kobiety. Wreszcie może przekształcić się w potworniaka, którego żadną miarą nie można uznać za człowieka mimo posiadania resztek zębów, włosów czy kości. Dlatego zakładanie a priori, że każdy zarodek jest „człowiekiem” jest niezgodne z nauką biologiczną.
Poseł Hoc (PiS) emocjonalnie replikuje: „a więc to pan, jako naukowiec, człowiek, lekarz, będzie decydował, kto jest człowiekiem, a kto nie, skreślając tego, kto jest WĄTŁYM człowiekiem?” [Relacja za stowarzyszeniem “Nasz Bocian”]

Bąbelki, czyli zaśniad groniasty w całej swej okazałości; @Nejib Ben Yahia; fot. udostępniona za zgodą autora

Wspomniany przez profesora zaśniad groniasty jest człowiekiem w formie rzeczywiście wyjątkowo wątłej, choć może – przynajmniej wizualnie – nie aż tak wątłej jak puste jajo płodowe, które jest, cóż… no puste właśnie, podczas gdy w zaśniadzie mamy przynajmniej bąbelki. Tak, owszem, dobrze usłyszeliście – bąbelki. Tudzież pęcherzyki. Mówi się też (przypomnijcie sobie wpis o metaforach kulinarnych w patologii) o winogronach – smacznego 🙂 A wszystko zaczyna się – oczywiście – od zapłodnienia i powstania zygoty. Tyle że przy zaśniadzie cała zabawa już od samego początku idzie nie tak.

Standardowa wizja przebiegu ciąży przedstawia ją jako proces mocno uproszczony. Oczywiście, nie ma w tym nic nagannego, szczegółowe dane nie każdemu się przecież przydadzą, jednak warto pamiętać, że prosta standardowa sekwencja (zapłodnienie ⇒zygota⇒zarodek⇒płód [koniecznie z kciukiem w ustach]⇒zaśliniony różowy bobas) bywa pełna niespodzianek. Niespodzianką czyhającą potencjalnie na samym początku zabawy może się okazać właśnie zaśniad.

Znikające badaczki, czyli Sophie Spitz była kobietą

Sophie Spitz; domena publiczna

Rzecz zaczęła kiełkować dawno temu. Podczas jednego z kursów specjalizacyjnych kolega nieco lekceważąco podsumował omawiany właśnie dość rzadki nowotwór pochodzenia naczyniowego (ang. endovascular papillary angioendothelioma) zwany guzem Dąbskiej (także w piśmiennictwie anglojęzycznym znany jako jako Dabska tumor), jako że autorką pierwszego jego opisu była polska lekarka, Maria Dąbska – “To chyba jedyna wywodząca się od kobiety nazwa w patologii” (w tym momencie machamy rączkami koledze Piotrowi, choć najprawdopodobniej nie śledzi on naszego bloga). Sala przygasiła trochę rozbawienie młodego medyka, przypominając mu o Sophie Spitz, a temat umarł niepodsycany.

Opis kliniczny na skierowaniu – “Wycięcie blizny. Znamię Spitza, poszerzenie marginesu”

O zagajeniu kolegi przypomniałam sobie niedawno, gdy kolejne już skierowanie opatrzone rozpoznaniem “znamię Spitza” trafiło na moje biurko. Medycyna, co zapewne łatwo zauważyć, czytając o tych wszystkich chłoniakach Burkitta, zespołach Turnera, mięsakach Kaposiego czy chorobach Addisona, uwielbia eponimy, zwłaszcza te tworzone od nazwisk medycznych “odkrywców”, twórców pierwszych opisów chorób, struktur czy zjawisk. Ma to swoje wady (taka nazwa zazwyczaj nijak poza aspektem historycznym nie wiąże się logicznie z opisywanym schorzeniem czy zmianą), ma też swoje zalety (wygodniejsze to jednak w końcu niż zapamiętywanie nazw długich i niekiedy częściowo opisowych). Kobiety późno dołączyły do wyścigu o miejsca w terminologii medycznej, walcząc wpierw długo o możliwość, by w ogóle móc się w odpowiednim kierunku kształcić, jednak nawet te, którym się udało, w codziennej praktyce bywają nie tylko zapominane, ale też niejednokrotnie po prostu brane za mężczyzn, co gramatyka naszego języka szczególnie uwydatnia właśnie w medycznych eponimach. Sophie Spitz przydarza się to często, podobnie jednak traktowana jest spora grupa badaczek, chociażby Yvonne Barr, Dorothy Reed czy Gertrud Hurler, by wymienić te co bardziej znane z dziedziny patologii.

Wczesna aborcja farmakologiczna – skuteczna i bezpieczna, a w Arizonie w dodatku – odwracalna

Zarodek, 10mm, w 7 tygodniu ciąży (w tym akurat przypadku – pozamacicznej); Ed Uthman, MD, domena publiczna

Że w Polsce tak najróżniejszym “ekspertom” medialnym, jak i lekarzom – czy to z ignorancji, czy ze względów ideologicznych – zdarza się pleść bzdury w kwestiach medycznych związanych z aborcją, wiemy doskonale. Że zdarza się to w USA, niestety wiemy również. A jako że do starych “sprzedawanych” pacjentkom łgarstw dochodzą coraz to nowsze pajacyki, warto śledzić temat. Najnowszym przebojem jest przepchnięty w Arizonie przepis nakazujący, by medycy informowali pacjentki, że aborcja jest procedurą odwracalną, a w razie zainteresowania ewentualnym odwróceniem procedury – kierowali je do odpowiednich placówek medycznych. Podobny przepis w tym tygodniu wprowadzono także w Arkansas.

Nie, nie, nie. Powstrzymajcie wyobraźnię przywołującą wam w tej chwili prawdopodobnie na myśl prolajfowe plakaty z lubością wywieszane u nas na płotach i murach. Nic z tych rzeczy – mowa o procedurach z zupełnie innego końca spektrum aborcyjnego, mianowicie o wczesną aborcję farmakologiczną, zwaną niekiedy – dla odróżnienia od procedur chirurgicznych – medyczną.

W mediach (zwłaszcza naszych) wciąż pokutuje przesąd, wedle którego aborcja jest procedurą obarczoną dużym ryzykiem zdrowotnym dla ciężarnej. Przez tę wizję medialną stosunkowo powoli przebija się głos nauki deklarujący obserwacje wprost przeciwne. Niedawno opublikowana w Obstetrics & Gynecology praca “The comparative safety of legal induced abortion and childbirth in the United States” przemknęła przez media bez większego rozgłosu, podobnie było z artykułem australijskich lekarzy z The Medical Journal of Australia oceniającym skuteczność i bezpieczeństwo wczesnej aborcji farmakologicznej – “Early medical abortion using low-dose mifepristone followed by buccal misoprostol: a large Australian observational study” i nieco późniejszą, z Obstetrics & Gynecology przedstawiającą podobne wnioski.

Piersi i jajniki, czyli rak i święto błaznów

Słynnego Terlika chyba nie trzeba nikomu niestety przedstawiać

Śledzicie prasę codzienną? Tygodniki opinii? A może hobbystycznie spoglądacie w Otchłań, by rejestrować co nowsze wybryki publicystów takich portali jak Fronda? Jeśli tak, musieliście zaobserwować kolejny odcinek rozpoczętej w 2013 roku awantury wokół chirurgii profilaktycznej, konceptu, który dla medycyny nie jest niczym nowym, nieustannie za to zdaje się zaskakiwać niektórych komentatorów internetowych. W związku z tym, że choć osobny artykuł o chirurgii profilaktycznej jako takiej być może kiedyś się na blogu pojawi, w tej konkretnej sprawie nie chce mi się tworzyć nowego tekstu, pozwolę sobie przypomnieć tekst archiwalny, który powstał na fali shitstormu w roku 2013. Z drobnymi uzupełnieniami – vide komentarz ulubionego polskiego publicysty katolickiego otwierający wpis.

Najnowszym przebojem internetu jest zabawa w samozwańczego specjalistę onkologa. Jako że rzecz dotyczy biustu (obecnie też jajników), czyli sfery, było nie było, okołoseksualnej, ogólne poruszenie jest bardziej zauważalne w tej nieco bardziej prawostronnej części sieci, jednak generalnie do rozrywki ochoczo przyłączyli się internauci z najrozmaitszych środowisk.

Sprawa zaczęła się dość niewinnie. Przy codziennym porannym przeglądzie prasy ledwie zwróciłam na nią uwagę. Znana aktorka z uwagi na rodzinne uwarunkowania zdrowotne (rak jajnika u matki, rak piersi u ciotki) wykonała zalecane w takiej sytuacji badania genetyczne. Okazało się, ze jest nosicielką mutacji w genie BRCA1 dramatycznie zwiększającej ryzyko raka piersi, w związku z czym podjęła decyzję o profilaktycznej mastektomii. Bywa, pomyślałam; cenne jako przyczynek do publicznej dyskusji o profilaktyce onkologicznej, pomyślałam. I poszłam do pracy. Potem do drugiej pracy. Gdy trafiłam do domu, o kwestii już nie pamiętałam.

Świątynia Szatana w obronie nauki (i praw reprodukcyjnych)

Materiały ze strony internetowej Świątyni Szatana

Środowiska naukowe od dłuższego już czasu wyrażają zaniepokojenie tą kwestią. Zaalarmowane głosy rozbrzmiewały wielokrotnie w prasie medycznej, bezskutecznie jednak. Otóż w świetle prawa lekarze w USA  zmuszani są do przekazywania pacjentkom bzdur (nasi medycy często robią to z własnej inicjatywy).

Ładnie wyraziła to na początku tego roku prof. R. Alta Charo w New England Journal of Medicine:

Nie jest zgodne z zasadami etyki lekarskiej ani z jakimikolwiek poważnymi standardami opieki medycznej zmuszanie lekarzy do udzielania pacjentom stronniczych porad i nieścisłych, niepełnych informacji pod przykrywką tzw. „świadomej zgody”, jednak 33 stany wprowadziły normy prawne to właśnie wymuszające – rzekomo po to, by pomóc kobietom uniknąć „syndromu poaborcyjnego”, zaburzenia nienotowanego przez Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, APA) i powszechnie uznawanego za bzdurę co najmniej od czasów C. Everetta Koopa, naczelnego lekarza prezydenta Raegana. A jednak sąd federalny utrzymał niedawno wymóg, by lekarze utrzymywali – niezgodnie z prawdą – jakoby aborcje prowadziły do samobójstw podpierając się „ustaleniami prawnymi” i badaniem, które było na tyle wadliwe, że wydawcy czasopisma, które je opublikowało zmuszeni byli napisać, że jego „analiza nie wspiera powziętych wniosków”. Podobnie pozostałe zapisy „świadomej zgody” wymagają, by lekarze informowali pacjentki – znów kłamliwie – że aborcja wywołuje raka piersi.

Jednocześnie rosnąca liczba stanów zaczyna utrzymywać, że niepodważalne dowody wykazują, iż płód zdolny jest do odczuwania bólu już w 18 tygodniu od zapłodnienia, choć przecież niezbędne do odczuwania struktury nerwowe nie są jeszcze  na tym etapie ciąży wykształcone, a najnowsze ściśle weryfikowane dane zgodnie ze stanowiskiem ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) pokazują, że odczuwanie przez płód bólu nie jest możliwe przed trzecim trymestrem. Dane naukowe nie powstrzymały polityków przed zadeklarowaniem czegoś diametralnie innego i wprowadzeniem wymogu, by w instytucjach świadczących usługi aborcyjne dostępne było również znieczulenie płodu (tym samym doprowadzając do zamknięcia części klinik, które nie zdołały zapewnić takiej możliwości) czy stawianiem postulatów delegalizacji aborcji z początkiem drugiego trymestru.

(…) Prawodawcy i sądy manipulują też danymi medycznymi, by uzasadniać wymóg dodatkowych interwencji medycznych (takich jak USG zwykłe i przezpochwowe) – także wtedy, gdy są one z punktu widzenia medycyny zbędne – licząc, że obrazy uzyskane w ten sposób mogą skłonić kobiety do rezygnacji z zabiegu. Tymczasem wytyczne AIUM (American Institute of Ultrasound in Medicine) jasno stwierdzają, że procedury te winny być wykonywane wyłącznie w razie rzeczywistej, medycznie uzasadnionej potrzeby, co jest deklaracją wspieraną również przez ACOG. Według żadnych też norm etyki medycznej nie jest czymś właściwym zmuszanie lekarzy do wywoływania u pacjentów zbędnego stresu i sprawiania im niepotrzebnego bólu (także emocjonalnego).