Tasiemiec był chory i zabił pacjenta

Opisywany nowotwór; NEJM via CDC, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505892

To krótka historia, choć nie bójmy się powiedzieć jasno – fascynująca i jedyna w swoim rodzaju. Obywatel miał tasiemca. Tasiemiec zachorował. Na nowotwór złośliwy. Pacjent umarł. Z tasiemczym nowotworem w płucach, wątrobie, nadnerczach i węzłach chłonnych.

Brzmi wystarczająco interesująco? Powinno, bo to pierwszy taki opisany przypadek. Nie bez powodu prestiżowy w końcu magazyn New England Journal of Medicine opublikował takie zwykłe na pierwszy rzut oka studium przypadku, niby case report jak wiele innych. Ot, pacjent z tasiemcem zmarł z powodu przerzutów nowotworu. Ha, ale jakiego nowotworu!

Continue reading

Polowanie na wirusa

aaa

Model bakteriofaga (z klocków); Pascal, Wikipedia, CC BY 2.0

Podobno wirusy nie istnieją. Oczywiście, mówimy w tym momencie o bełkocie klasy dość ekscentrycznej, ale fakt – podobne twierdzenia krążą po co głupszych rejonach internetu, spotykając się z zaskakująco niekiedy ciepłym przyjęciem. Sieć jest cierpliwa i dużo bzdur przyjmie, podobnie jak papier zresztą – to z papierowych wszak arcydzieł altmedu (jak niekiedy “pieszczotliwie” określa się tak zwaną medycynę alternatywną)  dowiedziałam się chociażby, że:

…komórki rakowe to nie zwyrodniałe ludzkie komórki, jak do tej pory sądzono, ale żyjące w każdym z nas rzęsistki (Trichomonas) – jednokomórkowe organizmy, jedne z najstarszych na planecie. Jak pokazały badania naukowe rzęsistki mają zdumiewającą zdolność przekształcania się i dostosowywania do zmieniających się w organizmie warunków (dlatego tak trudno je rozpoznać). [altmedowy bestseller niejakiego Tombaka Michała o znamiennym tytule “Uleczyć nieuleczalne”]

Megavirus.jpg

Megavirus chilensis; Chantal Abergel; CC BY-SA 3.0

Nie, uspokoję was, nie planuję w tym tekście wchodzić w dyskusję z żadnym autorem pseudonaukowych wypocin internetowych. Nie wierzę, by dało się kogoś tak oddalonego od rzeczywistości skłonić do przyjrzenia się osiągnięciom nauki, to raczej ta narracja w końcu, wedle której cała nauka to wielki światowy spisek. Zatem nie, nie będę udowadniać, że wirusy istnieją, pomyślałam jednak, że być może mogłoby was zaciekawić w jaki sposób ślady wirusów tropią patolodzy bazujący wszak przede wszystkim na mikroskopii świetlnej, dla której wirusy są w znakomitej większości zdecydowanie za małe. W codziennej pracy obserwujemy detale rozmiarów rzędu nawet dziesiątych części mikrometra, jednak poza odkrytymi w ostatnich latach olbrzymami (od zidentyfikowanego w 2003 roku mimiwirusa, przez megawirusa i pandorawirusy – potrafiące dochodzić nawet do 1,5 mikrometra – po najnowsze, tegoroczne odkrycie – Mollivirus sibericum), które osiągają wystarczającą dla mikroskopu świetlnego wielkość (ludzka czerwona krwinka ma około 7 mikrometrów średnicy na przykład), nie pozwala nam to na bezpośrednie śledzenie poszczególnych egzemplarzy wirusów. Ale mamy swoje sposoby.

Continue reading

Co zabiło niedźwiadka?

Młody niedźwiadek Knut w berlińskim ZOO (2007); CC BY-SA 2.0; Wikipedia

Patolodzy nieczęsto trafiają na medialne salony, a i choć patologom na klatce niekiedy zdarza się zbaczać w kierunku co bardziej aktualnych zagadnień czy wydarzeń z pogranicza medycyny i ideologii, zazwyczaj tematyka bloga jest nieco bardziej hmmm… powiedzmy – kameralna. Niekiedy jednak w mediach zdarza się zaistnieć sprawom klasycznie patologicznym. Do takich nietypowych sytuacji można chyba zaliczyć przypadek niedźwiadka Knuta z berlińskiego ZOO, prawdziwego niedźwiedziego celebryty.

Knut w styczniu 2011;CC BY-SA 3.0; Wikipedia

Knut był niedźwiedziem polarnym i maskotką całego ogrodu zoologicznego odwiedzaną tłumnie przez turystów. Nic dziwnego, że gdy w marcu 2011 roku niespodziewanie w przebiegu napadu drgawkowego wpadł do swojego basenu i utonął, o sprawie było naprawdę głośno. Obecnie przez chwilę jest głośno ponownie (choć, oczywiście, chory zwierzak zawsze przegra z najświeższymi przepychankami politycznymi) ze względu na przyczynę zgonu postulowaną przez badaczy z Niemieckiego Centrum Chorób Neurodegeneracyjnych oraz Instytutu Badań nad Dzikimi Zwierzętami w Berlinie. Pod koniec sierpnia otóż czasopismo Scientific Reports opublikowało pracę opisującą chorobę Knuta jako zapalenie mózgu z obecnością przeciwciał przeciwko receptorom NMDA (tak, wiem, brzmi cokolwiek skomplikowanie, ale może uda nam się coś z tym zrobić). Cóż za okazja dla patologów 🙂

Continue reading

Nowotworowi kanibale, czyli Pac-Man w świecie mikro

Biała krwinka (neutrofil, granulocyt obojętnochłonny) fagocytujący bakterie wąglika (pomarańczowe); CC BY 2.5; http://www.plospathogens.org/article/browseIssue.action?issue=info%3Adoi%2F10.1371%2Fissue.ppat.v01.i03

Że komórkom zdarza się pożerać (albo w każdym razie pochłaniać) inne komórki, nie jest zjawiskiem nowym. Opisuje się kilka form podobnego procederu, spośród których najlepiej znaną prawdopodobnie jest poczciwa, znana już w dziewiętnastym wieku, fagocytoza (gr. phagein – jeść, kytos – komórka) nader powszechna tak w zdrowiu, jak i w chorobie, najbliższa też spośród znanych form pochłaniania komórek przez inne komórki klasycznemu wyobrażeniu pożywiania się. Mniej znane w kręgach pozamedycznych czy pozanaukowych są zapewne takie procesy jak “ochrzczona” w latach pięćdziesiątych emperipoleza (dla pochłanianych komórek zasadniczo niegroźna) czy opisana w 2007 roku entoza (ale o nich kiedy indziej). Jeśli zaś idzie o patologię nowotworów, szczególnym zainteresowaniem nauki cieszy się zjawisko zwane kanibalizmem komórkowym.

Continue reading

Ser z czekoladą, czyli w kuchni u patologów

aaa

Torcik czekoladowy Maćka; fot. Maciek Topolski

Ten tekst wykluwał się dość długo. Pomysł niby był, ale nie bardzo chciał przybrać sensowną formę. Ewidentnie brakowało jakiegoś kopniaka. Traf chciał, że bodźca dostarczył w końcu prestiżowy periodyk medyczny, NEJM, czyli The New England Journal of Medicine, a właściwie zderzenie tegoż z parą moich znajomych. Podczas porannego przeglądu prasy, otóż, trafiłam w NEJM na opis twardzieli (rhinoscleroma), dość rzadkiego, a efektownego, przewlekłego schorzenia bakteryjnego, no i – jak to ja – postanowiłam znaleziskiem podzielić się ze światem. Tak, na portalu społecznościowym. Niektórzy wklejają w takich miejscach zdjęcia kotków, inni – posiłków, jeszcze inni nurzają się w patologiach, co z kolei niekiedy uderza w osoby postronne. Osoby postronne, wiedząc w jak patologicznym środowisku się obracają, winny być, co paaarawda, przygotowane na takie niespodzianki, jednak czasem, zwłaszcza gdy kolizja przypada na czas posiłku, bywają hmmm… nieco zdeprymowane. Kolega Maciuś podszedł do sprawy filozoficznie. Spożywając właśnie torcik czekoladowy z serem, zadeklarował, że nijakie narośle od podobnych delicji go nie oderwą; więcej emocji okazała koleżanka Magdalena, której stosunek do kanapki z pastą rybną i pomidorem uległ w kolizji z rzeczywistością pewnemu nadszarpnięciu. Spontanicznie – w uznaniu dla Maćkowego spokoju ducha – obiecałam mu zadedykować artykuł adekwatny do spożywanych treści, Magdalena w ramach zadośćuczynienia za kanapkę również zażądała kulinarnej satysfakcji. Dedykuję rzecz zatem Maćkowi i Magdzie kulinarnie przez literaturę medyczną poszkodowanym.

Continue reading

Kości! Wszędzie kości!

File:Spongy bone - trabecules.jpg

Kość gąbczasta (różowe, “wijące się” struktury; wokół nich szpik kostny); Kat. Histologii, Collegium Medicum UJ, CC BY-SA 3.0

Życie patologów może wydawać się monotonne. Siedzimy sobie przy biurkach, oglądamy pod mikroskopem kolejne wyrostki, znamiona, tarczyce, jelita. OK, czasem pojawia się jakiś nowotwór, ale wciąż bez większych zaskoczeń, bo w końcu i nowotwory powszednieją. Ot, rutyna. A tymczasem niespodzianki zdarzają się częściej niż można by się spodziewać. Nawet przy badaniach zdawałoby się zupełnie rutynowych. Niby zwyczajny polip trzonu macicy na przykład, zmiażdżycowana tętnica udowa, polipy śluzówki nosa czy jelita grubego. Takie rzeczy. Rzut oka, lekka konsternacja. Kolejny rzut. Hmmm. Co się dzieje?

Niewinny polip czy mało zazwyczaj interesująca tętnica nagle okazuje się wydarzeniem dnia. Otóż, nawet wiedząc, że rzecz jest możliwa, można się nieco zdziwić, spoglądając na naczynie krwionośne i znajdując kość. Nie, nie chodzi o żaden proces nowotworowy tym razem. Chodzi o poczciwą metaplazję kostną. No tak, ale to pewnie wiele wam nie mówi.

Continue reading

Znikające badaczki, czyli Sophie Spitz była kobietą

aaa1

Sophie Spitz; domena publiczna

Rzecz zaczęła kiełkować dawno temu. Podczas jednego z kursów specjalizacyjnych kolega nieco lekceważąco podsumował omawiany właśnie dość rzadki nowotwór pochodzenia naczyniowego (ang. endovascular papillary angioendothelioma) zwany guzem Dąbskiej (także w piśmiennictwie anglojęzycznym znany jako jako Dabska tumor), jako że autorką pierwszego jego opisu była polska lekarka, Maria Dąbska – “To chyba jedyna wywodząca się od kobiety nazwa w patologii” (w tym momencie machamy rączkami koledze Piotrowi, choć najprawdopodobniej nie śledzi on naszego bloga). Sala przygasiła trochę rozbawienie młodego medyka, przypominając mu o Sophie Spitz, a temat umarł niepodsycany.

aaa

Opis kliniczny na skierowaniu – “Wycięcie blizny. Znamię Spitza, poszerzenie marginesu”

O zagajeniu kolegi przypomniałam sobie niedawno, gdy kolejne już skierowanie opatrzone rozpoznaniem “znamię Spitza” trafiło na moje biurko. Medycyna, co zapewne łatwo zauważyć, czytając o tych wszystkich chłoniakach Burkitta, zespołach Turnera, mięsakach Kaposiego czy chorobach Addisona, uwielbia eponimy, zwłaszcza te tworzone od nazwisk medycznych “odkrywców”, twórców pierwszych opisów chorób, struktur czy zjawisk. Ma to swoje wady (taka nazwa zazwyczaj nijak poza aspektem historycznym nie wiąże się logicznie z opisywanym schorzeniem czy zmianą), ma też swoje zalety (wygodniejsze to jednak w końcu niż zapamiętywanie nazw długich i niekiedy częściowo opisowych). Kobiety późno dołączyły do wyścigu o miejsca w terminologii medycznej, walcząc wpierw długo o możliwość, by w ogóle móc się w odpowiednim kierunku kształcić, jednak nawet te, którym się udało, w codziennej praktyce bywają nie tylko zapominane, ale też niejednokrotnie po prostu brane za mężczyzn, co gramatyka naszego języka szczególnie uwydatnia właśnie w medycznych eponimach. Sophie Spitz przydarza się to często, podobnie jednak traktowana jest spora grupa badaczek, chociażby Yvonne Barr, Dorothy Reed czy Gertrud Hurler, by wymienić te co bardziej znane z dziedziny patologii.

Continue reading

Niebo gwiaździste nade mną

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/66/VanGogh-starry_night_ballance1.jpg

Gwiaździsta noc, Vincent van Gogh; domena publiczna

Ręka w górę, komu niebo gwiaździste kojarzy się z Immanuelem Kantem i jego prawem moralnym.

Dobra, nie będę liczyć, ale domyślam się, że sporo rąk się uniosło. Druga tura zatem – komu przed oczyma stanęła Gwiaździsta noc van Gogha? Albo może tego samego autorstwa Gwiaździsta noc nad Rodanem?

Też na pewno ktoś się znajdzie.

Gdybyście jednak byli patologami albo chociaż studentami dzielnie zgłębiającymi tajniki patomorfologii, niechybnie przez myśl przemknęłoby wam coś jeszcze. Patologom mianowicie gwiaździste niebo kojarzy się z chłoniakiem Burkitta.

Continue reading

Czym (poza sikaniem po klatkach) zajmują się patomorfolodzy?

Że patolodzy zajmują się sikaniem po klatkach, naród jest doskonale świadom. Że nie tylko, cóż – z tymaaa2 bywa różnie. W sukurs patomorfologom przyszło niedawne zamieszanie wokół wdrażanych przez Ministerstwo Zdrowia pakietów – kolejkowego i onkologicznego.

Jeśli ktoś śledził dyskusje toczące się wokół ministerialnych rewolucji, mógł zarejestrować, że pośród rozlicznych wytykanych im przez środowiska lekarskie wad i niedociągnięć jedna kwestia pojawiała się szczególnie często – kwestia patomorfologii, jądra współczesnej onkologii, jak to ładnie określił gdański profesor, Jacek Jassem. Patomorfologia nie jest dziedziną medycyny, o której słyszałoby się często w naszych mediach. Owszem, niekiedy pojawiają się wzmianki na ten temat, ale nadal wiedza o tym, czym patolodzy się zajmują, jest raczej niszowa i nadal pierwsze skojarzenia, o ile w ogóle jakieś skojarzenia inne niźli krążące wokół szeroko pojmowanej “patologii społecznej” się pojawiają, zazwyczaj wiążą tę specjalizację z prosektorium. I nie, nie chodzi tylko o tzw. przeciętnego obywatela, którego żarty o „zimnych chirurgach” czy „lekarzach ostatniego kontaktu” wzbudzają rozbawienie raczej niż irytację, ale nawet o same środowiska okołomedyczne („to ci, z tej trupiarni” – autentyczne, zasłyszane od personelu szpitalnego).

„Jądro onkologii” może wydawać się nieco górnolotnym i nieco pompatycznym określeniem, jest jednak w swej istocie prawdziwe. Prawidłowe rozpoznanie i szczegółowy opis nowotworu są niezbędne do rozpoczęcia terapii – i onkologom, i – często – chirurgom. Ale zacznijmy od początku.

Cokolwiek wytnie z pacjenta jakikolwiek inny lekarz, czy będzie to znamię, brodawka lub tłuszczak (dermatolog), czy wycinki z szyjki macicy bądź torbiel jajnika (ginekolog), polip żołądka (gastroenterolog), wyrostek, tarczyca lub jelito grube (chirurg), nerka tudzież wycinki z prostaty (urolog) czy dowolne inne „drobiazgi”, wędruje to do zakładu patomorfologii. Tam jest przez lekarza, specjalistę patomorfologii lub rezydenta do tej specjalizacji aspirującego, oglądane, opisywane, ważone, mierzone, nierzadko fotografowane, a następnie krojone, by bowiem coś wartościowego z materiału „wyczytać”, należy pobrać odpowiednią liczbę reprezentatywnych dla zmiany chorobowej wycinków. Przy czym – podkreślę – nie wycinków losowych, tylko reprezentatywnych, dobranych w ściśle określony, odpowiedni dla danego schorzenia sposób.

Fragment jelita grubego z rakiem; Wikipedia, Emmanuelm, CC-BY-3.0

Takie jelito z guzem na przykład – nie wystarczy wyciąć na chybił trafił kilku fragmentów z samego guza. Trzeba na licznych kolejnych przekrojach prześledzić czy i jak  głęboko wnika on w okołojelitową tkankę tłuszczową i udokumentować to w wyciętych próbkach, przejrzeć całą pozostałą śluzówkę jelita w poszukiwaniu ewentualnych innych zmian chorobowych (polipów, nadżerek, uchyłków), pobrać wycinki z końców preparatu i z płaszczyzny wycięcia tkanki tłuszczowej, by upewnić się co do doszczętności zabiegu, krok po kroku pieczołowicie wymacać i obejrzeć całą towarzyszącą jelitu tkankę tłuszczową w poszukiwaniu węzłów chłonnych, każdy z nich może wszak zawierać drobne ogniska raka – o ile zmiana dostarczona do laboratorium rakiem się pod mikroskopem okaże – i każde takie przerzutowe, niewidoczne (zwykle) gołym okiem ognisko może diametralnie odmienić status chorego poprzez zmianę przypisanego mu stopnia zaawansowania choroby, może zadecydować o potrzebie dalszego leczenia, np. chemioterapii/radioterapii lub o powstrzymaniu się odeń, może zupełnie zmienić przedstawiane choremu prognozy.

aaa

“Lymph node challenge”, czyli kto znajdzie więcej węzłów chłonnych? http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0968605306000378

Tak, znalezienie węzłów chłonnych jest ważne. Na tyle ważne, że w jednej z fachowych publikacji poświęconych właśnie obróbce makroskopowej jelita grubego z guzem autorzy prezentują fotografię zawieszonej w ich laboratorium tablicy z regularnie uzupełnianymi rekordami liczby znalezionych przez poszczególnych lekarzy węzłów (OK, dla mnie i większości znajomych z branży podobne zabawy – bo, umówmy się, to jednak jest forma zabawy – również brzmią nieco ekstremalnie). Rekordy rekordami, jednak za nieprzekraczalne minimum, poniżej którego tego typu preparat nie powinien opuścić „krajalni”, uznaje się obecnie mniej więcej 12 węzłów, a i to niekiedy wymaga niebagatelnych poszukiwań.

Inne narządy również miewają swoje smaczki – węzły chłonne będą niezmiernie ważne też przy guzach piersi, żołądka, krtani czy tarczycy (generalnie przy nowotworach złośliwych poszukiwanie ewentualnych przerzutów jest ważne), ale już np. w guzach jądra szczególnie istotne będzie oszacowanie objętości tkanek martwiczych i wyszukanie przekrojów zmiany z drobnymi wylewami krwi, tam właśnie bowiem pod mikroskopem patolog będzie potem szukał ognisk bardziej agresywnej odmiany nowotworu rozwijającej się niekiedy pośród zmian mniej groźnych. W guzie nerki kluczowa będzie ocena czy wypustki nowotworu nie wpełzają do naczyń nerkowych; w niektórych nowotworach skóry – udokumentowanie ewentualnego owrzodzenia (pobranie wycinków, które owrzodzenia nie obejmą, wprowadzi w błąd ostatecznie oceniającego zmianę lekarza, a przez to później klinicystę decydującego o dalszym leczeniu). By nie wchodzić w gąszcz szczegółów (wspomniany wyżej artykuł o pobieraniu wycinków z samego tylko jelita grubego liczył dziesięć stron, nie licząc bibliografii) – osoba opisująca materiał i pobierająca zeń wycinki musi znać specyfikę nowotworów poszczególnych narządów i orientować się w opisujących te nowotwory klasyfikacjach, musi wiedzieć czego będzie poszukiwał w pobranych wycinkach pod mikroskopem specjalista, musi kojarzyć mniej więcej jakie pytania będzie chciał odnośnie nadesłanej zmiany postawić onkolog (chirurg, urolog, ginekolog etc) i jakie odpowiedzi będą dlań szczególnie istotne.

Nakładanie preparatów na szkiełko mikroskopowe; Wikipedia, Monfalcone Hospital (Italy), CC-BY-SA 3.0

Pobrane wycinki wbrew temu, co mogłaby sugerować rozbuchana wyobraźnia scenarzystów niektórych produkcji telewizyjnych, nie trafiają od razu pod mikroskop. Najpierw przejmuje je załoga techniczna laboratorium, która utrwalone w formalinie wycinki odwadnia i utwardza, zatapiając w parafinie. Parafinowe kostki (tzw. bloczki) z zatopionymi fragmentami tkankowymi mogą być potem przez wiele lat przechowywane wraz z gotowymi preparatami – nie tylko jako dokumentacja medyczna, ale też jako zapas materiału, dzięki któremu w przyszłości będzie można wykonać dodatkowe badania, które – być może – wspomogą leczenie. Na razie jednak skrawa się z nich bardzo cienkie (grubości pojedynczych komórek) plasterki pobranych przez lekarza fragmentów tkankowych. Tak cienkie plastry, pofałdowane i pomarszczone podczas krojenia układa się następnie na powierzchni ciepłej wody, co pomaga je rozprostować i wygładzić, a potem niezwykle ostrożnie “wyławiając”, nakłada na szkiełka mikroskopowe, po czym pozbawia parafiny, ponownie nawadnia i barwi – z bezbarwnych lekarz pod mikroskopem miałby nader niewielki pożytek. Dopiero wtedy (po uprzednim) zabezpieczeniu delikatnego zabarwionego skrawka szkiełkiem nakrywkowym) preparaty trafiają do lekarza, specjalisty/specjalistki patomorfologii, pod mikroskop.

aaa

Kota zwana Grubą asystuje przy ocenie mikroskopowej preparatów

I to właśnie – praca z mikroskopem – stanowi rdzeń patologii. Czy bowiem preparaty będą pochodzić, tak jak te wyżej opisane, najczęstsze, z materiału z sali operacyjnej lub gabinetu zabiegowego, czy z materiału pobranego podczas sekcji zwłok (owszem, patomorfolodzy i tym się zajmują, jednak zazwyczaj jest to procedura dużo mniej ekscytująca niż ta przedstawiana w serialach kryminalnych, to bowiem domena raczej medycyny sądowej, “zwykła” patomorfologia zajmuje się zgonami szpitalnymi – pomaga zweryfikować to, czego nie zdążyli zdiagnozować lekarze klinicyści), czy wymazy, płyny z jam ciała lub płynne próbki pobrane przez lekarzy (zwykle też patologów) podczas biopsji cienkoigłowej, ostateczną diagnozę postawi lekarz oglądający je pod mikroskopem.

Pierwszym jego zadaniem, choć może to zabrzmieć banalnie, jest zidentyfikowanie samej tkanki. Brzmi głupio?

Przełyk Barretta; Wikipedia, AFIP, public domain

aaa

Torbiel skórzasta; Wikipedia, Herecomesdoc, CC-BY-SA 3.0

Jasne, nie jest problemem – o ile gdzieś po drodze nie pomieszały się próbki – rozpoznanie pochodzenia preparatu, gdy ma się do czynienia z  dobrze opisanym jelitem grubym, jednak nie zawsze materiał jest duży i dobrze opisany, czasami do laboratorium przysyłane są bliżej nieokreślone strzępki tkankowe opisane jako „guz skóry” bądź „guz jamy brzusznej” i nieprzypominające dokładnie niczego; czasem zmiany, którym w procesie chorobowym uległa dana tkanka, są tak rozległe, że zmiana w nader nikłym stopniu przypomina to, czym niegdyś była, tymczasem niekiedy rozpoznanie dokładnej lokalizacji zmiany jest kluczowe dla rozpoznania. Gruczoły łojowe czy mieszki włosowe będą czymś zwyczajnym i spodziewanym w wycinkach skóry, znalezione wewnątrz torbieli jajnika będą jednak potwierdzać rozpoznanie potworniaka, łagodnego zazwyczaj nowotworu, w tej konkretnej postaci nazywanego zwyczajowo torbielą skórzastą. W wycinkach z dolnego odcinka przełyku przemiana nabłonka płaskiego w gruczołowy z pojawieniem się wyspecjalizowanych komórek produkujących śluz może wiązać się z rozpoznaniem tzw. przełyku Barretta, zmiany przednowotworowej, ale czy dany wycinek na pewno pochodzi z przełyku? Może lekarz pobrał próbki minimalnie niżej i tak naprawdę oglądamy fragmenty śluzówki żołądka, które choć zmienione chorobowo, nie wiążą się z aż takim zagrożeniem? Czy te groźnie wyglądające cewy gruczołowe pośród wycinków z prostaty to rak prostaty czy może może po prostu zaplątany w materiale fragment pęcherzyka nasiennego?

Zatem – co właściwie spoczywa pod mikroskopem?

Łagodny nowotwór skóry (włókniak kolagenowy plecionkowaty) z niebiesko wybarwionymi włóknami kolagenowymi; LWozniak&KWZielinski; Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Na początku więc, jak ustaliliśmy, niezbędne jest upewnienie się, co właściwie oglądamy – co to za tkanka, narząd, lokalizacja – co wymaga od oglądających szczegółowej wiedzy histologicznej, dogłębnej znajomości prawidłowej struktury mikroskopowej całego organizmu. Ale po kolei.

aaa

Zaglądające pod mikroskop Maleństwo

Otóż przeciętny człowiek, gdy spojrzy w okular mikroskopu zobaczy…

Cóż, powiedzmy to sobie szczerze – zobaczy różowo-fioletowe maziaje, ewentualnie – zależnie od poziomu wyobraźni – rozmaite mniej czy bardziej abstrakcyjne formy z rzeczonych maziajów się wyłaniające. Nie oznacza to, oczywiście, że nasze wnętrze to kłębowisko różu i fioletu. Nieco wyżej wspomniałam wszak, że wycinki są barwione. Najczęstszym barwieniem stosowanym w histopatologii jest barwienie hematoksyliną i eozyną, H&E. Choć wprowadzone ponad sto lat temu, wciąż pozostaje absolutnym standardem. Jego efektem jest  zależne od odczynu (kwasowy versus zasadowy) wybarwienie poszczególnych struktur komórkowych (jądra komórkowego, jąderek, cytoplazmy, mitochondriów, rzęsek, etc), najrozmaitszych złogów, itp. w skali różu, fioletu i niebieskości. Te wszystkie struktury, a właściwie zawierające je komórki,  w oczach doświadczonego patologa układają się w zespoły tworzące poszczególne tkanki i narządy. Dodatkową pomocą są dlań barwienia histochemiczne pozwalające wybiórczo podkreślić np. włókna kolagenowe bądź śluz.

Na doświadczenie takiego medyka składają się najpierw lata studiów z niezbędnymi zajęciami z histologii uczącymi obrazu tkanek i narządów prawidłowych, a potem patologii (często rozbijanej na patofizjo- i patomorfologię) uczącej obrazu narządów chorych, przekazującej wiedzę o procesach w nich zachodzących i ich przełożeniu na ten obraz. Później trwająca pięć lat specjalizacja szlifuje tę wiedzę w warunkach praktycznych – lekarz uczy się, jednocześnie coraz sprawniej pracując w zakładach diagnostycznych, początkowo raczej przy pobieraniu próbek do dalszych badań, z czasem coraz więcej czasu poświęcając diagnostyce mikroskopowej. Nabiera coraz większej sprawności diagnostycznej, a ukoronowaniem jego edukacji patomorfologicznej są egzaminy specjalizacyjne, sprawdzające zarówno wiedzę teoretyczną (podczas testów pisemnych), jak i praktyczną podczas sprawdzianu przy mikroskopie łączącego diagnozowanie wylosowanych przypadków z dyskusją na ich temat z komisją egzaminacyjną.

Tak wyedukowana osoba winna być w stanie z chaosu barw i kształtów wyciągać wnioski pozwalające ocenić, co dolega choremu.

aaa

Komórka nabłonkowa zainfekowana przez Chlamydia trachomatis (cytologia ginekologiczna); NCI, Dr. Lance Liotta Laboratory; public domain

Przykładem niech będzie fejsbukowa rozmowa ze znajomym na temat powyższej fotografii:

Kolega- Co tu widać?

Ja- Ciałka wtrętowe wskazujące na zakażenie chlamydią w cytologii ginekologicznej. Chodzi o te bąble kropkowane. Takie szkliste.

K- Kostki lodu z jagodami w środku czy kulki lodów truskawkowych?

J- Raczej lody truskawkowe. Duże kostki lodu z jagodami to zdrowe komórki nabłonka z jądrami komórkowymi w środku. Natomiast w centrum obrazka masz powiększoną komórę z matowymi różowawymi jądrami i kilkoma szklistymi wodniczkami z czerwonawymi i fioletowawymi paprochami. O te wodniczki chodzi właśnie.

 

Po ustaleniu pochodzenia oglądanego materiału czas na ocenę natury nieprawidłowości w nim obecnych.  Zatem – czy aby na pewno tkanki są w ogóle zmienione chorobowo? A jeśli tak, to czy rzeczywiście jest to nowotwór? Jeśli nowotwór, to czy złośliwy?

Istnieją rozliczne stany fizjologiczne, które potrafią dramatycznie zmienić obraz oglądanego materiału i zaniepokoić niewprawne oko. Preparaty cytologiczne (rozmazy) z szyjki macicy kobiety ciężarnej chociażby mogą przestraszyć oglądającego nieświadomego stanu pacjentki, sugerując diagnozę onkologiczną. Utrudnieniem mogą się też okazać tzw. zmiany jatrogenne, związane z wcześniejszymi procedurami medycznymi, którym poddawano pacjenta, a które potrafią dramatycznie zmienić wygląd tkanek – w prostacie po radioterapii onkologicznej obraz gruczołów może się zmienić do tego stopnia, że prawdziwym wyzwaniem będzie odróżnienie ich od gruczołów rakowych. Obraz tkanek może być zmieniony przez procesy zapalne, zanikowe lub zwyrodnieniowe, może go zniekształcać odkładanie się najrozmaitszych substancji czy to produkowanych przez sam organizm (np. złogi wapnia w schorzeniach przytarczyc czy amyloidu w różnych postaciach skrobiawicy), czy pochodzących z zewnątrz (chociażby silikonu).

Brązowawo podbarwione melaniną komórki czerniaka w obrębie prawidłowego naskórka; LWozniak&KWZielinski; CC BY-SA 3.0

Załóżmy jednak, że mamy do czynienia nie z udającymi nowotwór zmianami, a rzeczywiście z tkanką nowotworową. Że widzimy, że jest to nowotwór złośliwy – nie niewinny nowotwór łagodny – mięśniak, gruczolak, nerwiak, a coś bardziej paskudnego, coś co pacjentowi realnie zagraża i wymaga natychmiastowego leczenia – zabiegu chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii. Coś, co  leży w centrum ministerialnej rewolucji onkologicznej. Patolog obejrzał preparaty i orzekł – „To jest złośliwe”.  Cóż, nadal jest to zaledwie próg ostatecznej diagnozy – to „złośliwe” trzeba jeszcze szczegółowo nazwać (wszak różnych złośliwych nowotworów mamy setki – na opracowanej niedawno w ramach projektu RARECARE, w oparciu o populację Unii Europejskiej, liście samych rzadkich tylko nowotworów, tych o zachorowalności <6/100 000 znalazło się 186 jednostek chorobowych), ustalić stopień złośliwości i zaawansowania, ocenić dodatkowe czynniki mające potencjalnie wpływ na rokowanie i odpowiedź na leczenie.

1280px-Choriocarcinoma_-_very_high_mag

Kosmówczak złośliwy (rak kosmówki, choriocarcinoma) z charakterystycznymi wylewami krwi; Nephron, Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Tak – pełne rozpoznanie nowotworu, już na poziomie samego patomorfologa, już na etapie mikroskopu, szkiełka i oka, nie sprowadza się li i jedynie do zerknięcia i odhaczenia – to rak, to mięsak, to zdrowe, to łagodne, to złośliwe. Rozpoznanie nowotworu złośliwego to dopiero wstęp do pełnego rozpoznania.

Rak drobnokomórkowy płuca; część obrazka niżej, w mniejszym powiększeniu, pokazuje rozległe różowe pola martwicy. Neuroendocrine Tumors of the Lung: An Update. N Rekhtman; Arch Pathol Lab Med. 2010, Vol. 134, No. 11, 1628-1638. © 2010 College of American Pathologists z pozwoleniem na udostępnianie dla celów naukowych i edukacyjnych

Weźmy na przykład hasło „rak” – najbardziej szerszej publiczności znany typ nowotworu złośliwego. Samo w sobie znaczy niewiele – może pociągać za sobą diagnozę “baziaka”, raka podstawnokomórkowego skóry, bez naciekania naczyń i nerwów, wyciętego w całości (co jest de facto w większości przypadków tożsame z wyleczeniem), może też jednak mówić o raku drobnokomórkowym płuc czy gruczolakoraku jasnokomórkowym jajnika niosącym za sobą zupełnie inne rokowanie i zupełnie odmienne decyzje terapeutyczne. Podobnie będzie z innymi nowotworami. Ot chociażby – sięgając na inne nowotworowe podwórko – chłoniaki, bliscy krewni białaczek, nowotwory tkanek limfatycznych mogące się usadawiać w węzłach chłonnych, ale też w skupiskach tkanki chłonnej w najrozmaitszych okolicach organizmu – w jelicie, tarczycy, skórze. I znów – chłoniak chłoniakowi nierówny. Chłoniak Burkitta to zmiana ekstremalnie wręcz agresywna, której przypisuje się najkrótszy pośród wszystkich nowotworów czas podwojenia masy guza (około 24-26 godzin), chłoniak z małych limfocytów B to choroba przewlekła, o wieloletnim przebiegu, która często przez wiele lat nie wymaga leczenia; pomiędzy nimi znajdziemy całe spektrum najrozmaitszych chłoniaków o różnym poziomie agresywności, każdy wymagający nieco innego podejścia terapeutycznego.

Rak gruczołowy płuc, na górze postać brodawkowata, na dole – drobnobrodawkowata o odmiennych cechach klinicznych. Diagnosis of Lung Adenocarcinoma in Resected Specimens: Implications of the 2011 International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society Classification. Travis, et al; Arch Pathol Lab Med. 2013, Vol. 137, No. 5, 685-705. © 2010 College of American Pathologists z pozwoleniem na udostępnianie dla celów naukowych i edukacyjnych

Trzeba zatem ocenić typ nowotworu złośliwego, najpierw na poziomie „najgrubszym” – czyli pod względem tkanki, z której dany guz pochodzi, ocenić zatem czy jest to rak (wywodzący się z tkanki nabłonkowej), czy też zmiana wywodząca się z innych tkanek (glejak, czerniak, chłoniak tudzież któryś z mięsaków), później szczegółowo – np. czy będzie to rak płaskonabłonkowy, gruczołowy czy np. urotelialny wywodzący się z nabłonka pokrywającego drogi moczowe. Każdy z nich będzie miał nieco inne właściwości, każdy z nich będzie też inaczej zachowywał się w poszczególnych narządach, a nawet ich częściach; innych procedur będzie wymagać rak gruczołowy zlokalizowany w jelicie ślepym, innych – w odbytnicy. Dodatkowo powyższe typy w poszczególnych organach mogą wymagać dokładniejszych, bardziej szczegółowych podziałów. Podtyp śluzowy gruczolakoraka (raka gruczołowego) jelita grubego przykładowo będzie rokował gorzej niż typy „nieśluzowe”, co jest istotną informacją dla i dla onkologa, i dla pacjenta. Pewne cechy budowy histologicznej raka gruczołowego jelita grubego (jak obecność śluzu czy charakterystyka towarzyszącego zmianie nacieku zapalnego) mogą pomóc przewidzieć jego specyficzne cechy genetyczne bezpośrednio przekładające się na późniejszy wybór terapii. Obowiązująca od 2011 roku nowa klasyfikacja gruczolakoraka płuc wydziela szczegółowe jego podtypy, które nie tylko są odmienne pod względem struktury, ale też jednoznacznie przekładają się na późniejszy przebieg kliniczny, np. typ drobnobrodawkowaty determinuje większe prawdopodobieństwo nawrotów po usunięciu guza (a zatem wymaga większego zakresu operacji bądź przynajmniej szerszych marginesów chirurgicznych), typ lity charakteryzuje się większym ryzykiem przerzutowania i gorszą odpowiedzią na chemioterapię i leczenie biologiczne, a typ śluzowy częściej będzie rósł wieloogniskowo. Przysłowiowy diabeł zatem tkwi jak zwykle w szczegółach.

Sama struktura zresztą to wcale nie koniec szczegółów i nie koniec zabawy. Szczegółowy typ nowotworu oraz jego istotne parametry nie zawsze możliwe są do oceny bez pomocy badań dodatkowych. Niekiedy niezbędne są one już na początku, bo im gorzej nowotwór zróżnicowany, tym mniej przypomina tkankę wyjściową i by odróżnić raka od chłoniaka czy przerzutów czerniaka niezbędne mogą być badania immunohistochemiczne – wykorzystujące przeciwciała przeciwko poszczególnym białkom wytwarzanym w komórkach rozmaitych tkanek, czasem zaś niejako z definicji odróżnienie poszczególnych odmian nowotworu determinowane jest użyciem całych zestawów przeciwciał. To szczególnie ważne w przypadku chłoniaków – w mniejszym czy większym stopniu odtwarzają one zazwyczaj zwykłe struktury węzłów chłonnych i poszczególne stadia normalnego rozwoju limfocytów (typ białych krwinek), jednak tylko część różnic pomiędzy nimi dostrzegalna jest „na oko” – te podstawowe tkwią na poziomie produkowanych przez nie białek i zmian genetycznych, zatem bez badań immunohistochemicznych oraz niekiedy także genetycznych ani rusz (przy czym warto przypomnieć, że wszystkie te procedury  trwają – preparaty należy odpowiednio przygotować, skroić nowe próbki z bloczków parafinowych, przeprowadzić odpowiednie barwienia, ponownie doprowadzić do formy możliwego do oceny mikroskopowej „szkiełka”).

Różne postacie tego samego nowotworu – GIST. Gastrointestinal Stromal Tumors: Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis. M Miettinen, J Lasota; Arch Pathol Lab Med. 2006, Vol. 130, No. 10, pp. 1466-1478. © 2010 College of American Pathologists z pozwoleniem na udostępnianie dla celów naukowych i edukacyjnych

aaa

Pozytywny odczyn w kierunku HER2 w komórkach raka sutka. HER2: Biology, Detection, and Clinical Implications. C Gutierrez, R Schiff; Arch Pathol Lab Med.: 2011, Vol. 135, No. 1, 55-62. © 2010 College of American Pathologists z pozwoleniem na udostępnianie dla celów naukowych i edukacyjnych

W nowotworach podścieliskowych przewodu pokarmowego (tak zwanych GIST-ach, z angielskiego gastrointestinal stromal tumors) to właśnie charakterystyka molekularna jest elementem podstawowym, bo pewien konkretny zestaw mutacji właściwie GIST-y definiuje, choć morfologicznie poszczególne guzy mogą się znacząco różnić. Mutacje w genach kodujących błonowy receptor KIT lub (rzadziej) płytkopochodny czynnik wzrostu PDGFRA potwierdzone immunohistochemiczną oceną produktów tych genów otwierają choremu drogę do terapii cechujących się wysoką skutecznością nawet w razie wystąpienia przerzutów.

Rozpoznanie raka sutka nie ma właściwie prawa opuścić biurka patomorfologa bez oceny immunohistochemicznej receptorów hormonalnych (estrogenowych i progesteronowych), naskórkowego czynnika wzrostu HER2 (w wątpliwych przypadkach dodatkowo ocenianego w badaniach genetycznych) oraz wskaźnika proliferacji Ki-67 (pozwalającego szacunkowo określić jak intensywnie mnożą się komórki guza). I wymogi te nie są wynikiem niczyjego kaprysu – dają one możliwość oceny na ile skuteczne u danej pacjentki może być włączenie leczenia czy to czynnikami blokującymi receptory estrogenowe czy inhibitorem wspomnianego czynnika wzrostu.

aaa

Drobne gruczoły raka prostaty naciekające nerw (pozioma pasmowata struktura w połowie fotografii); Nephron, Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Wreszcie poza oceną konkretnych znaczników w każdym typie złośliwego nowotworu ocenia się też absolutny standard – rozmiary, głębokość naciekania, stopień złośliwości histologicznej (opisujący – w pewnym uproszczeniu – na ile dobrze zróżnicowany jest guz, czyli w jakim jeszcze stopniu jego struktury odtwarzają tkanki prawidłowe), ewentualne naciekanie nerwów czy naczyń krwionośnych, doszczętność wycięcia (o ile to możliwe z oceną wielkości marginesu) i ocenę stopnia zaawansowania w odpowiedniej dla danego nowotworu skali oraz drobne smaczki różne dla różnych przypadków. W czerniaku ważna jest na przykład obecność nacieku zapalnego i owrzodzenia oraz podliczenie ilości aktywnie dzielących się komórek w nacieku, ot drobiazgi, ale jakże ważne.

aaa

Brudnopis rozpoznania postaci guzkowej czerniaka

Ten na oko chaotyczny zbiór informacji w rzeczywistości ujęty jest w setki precyzyjnych zestawień i  dziesiątki podręczników operujących ścisłymi klasyfikacjami i zbierających kryteria diagnostyczne, tworząc czytelną dla specjalistów całość, dzięki której można dobrać dla każdego pacjenta możliwe najlepiej odpowiadającą jego przypadkowi terapię. Tyle że to wymaga czasu i umiejętności, których nie nabędzie się w jeden weekend – wymaga namysłu i nie nacisku na jak największy przerób, a warunków pozwalających na przeprowadzenie niezbędnych w danych okolicznościach badań. Część naszych kochanych sił politycznych zdaje się tego nie przyjmować do wiadomości, czego efektem jest chociażby aktualnie bez większych sukcesów wprowadzany pakiet onkologiczny.

Jeśli tekst wydaje Wam się znajomy, macie rację. Jego pierwotna wersja ukazała się w odcinkach na portalu Racjonalista.tv. Wersja aktualna jest piękniejsza i bardziej dopracowana 🙂

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)