Pięćdziesięcioośmioletnią pacjentkę skierowano z lokalnej placówki do szpitala celem bardziej szczegółowej diagnostyki bólów brzucha i wymiotów. Dolegliwości dokuczały chorej od paru już dni, od jakiegoś też czasu skarżyła się na dyskomfort w nadbrzuszu występujący po posiłkach. Wywiad lekarski nie wniósł do sprawy wiele – chora nie schudła ostatnimi czasy, nie chorowała na cukrzycę ani nadciśnienie, nie przyjmowała przewlekle żadnych leków, a jedyną procedurą chirurgiczną, której się dotąd poddawała się, był laparoskopowy zabieg ginekologiczny – usuwano jej mięśniaki trzonu macicy.
Obraz podejrzanej zmiany w enterografii TK; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261221000638
W TK wykonanym w miejscu przyjęcia opisano ogniskowe pogrubienie ściany jelita czczego (to część jelita cienkiego leżąca tuż za dwunastnicą) i poszerzenie światła narządu w jego początkowej części. Badania laboratoryjne nie wykazały żadnych nieprawidłowości, podobnie gastroskopia, jakkolwiek należy pamiętać, że klasyczna gastroskopia niestety nie sięga zbyt daleko w głąb tej części przewodu pokarmowego, docierając jedynie do dwunastnicy. Ze względu na niepokojące zmiany opisane w tomografii komputerowej i nieco niepokojący obraz Rtg – oba badania mogły sugerować niedrożność jelita cienkiego czy to z powodu guza, czy zrostów – zadecydowano o potrzebie dalszego postępowania. Rzecz niemożliwa była do zróżnicowania bez bardziej szczegółowych badań lub bez otwierania pacjentki, stąd właśnie skierowanie do innej placówki.
Owrzodziały guz zwężający światło jelita cienkiego; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261221000638
Szpital, do którego chora ostatecznie trafiła, dysponował możliwością wykonania badania enteroskopowego. Enteroskopia dwubalonowa, przeprowadzana zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, to metoda, którą w 2001 roku opisał Hironori Yamamoto, pozwalająca na przebadanie całego jelita cienkiego. Choć długotrwała, nieco żmudna i obarczona pewnymi działaniami niepożądanymi, daje trudną do przecenienia szansę mało inwazyjnego diagnozowania zmian dostępnych wcześniej właściwie jedynie śródoperacyjnie. A to cenna możliwość – nie każdy w końcu guz znaleziony w jelicie będzie guzem nowotworowym (istnieją też przecież guzy zapalne chociażby), nie każdy guz nowotworowy będzie guzem złośliwym. W naszym przypadku po dotarciu enteroskopowo do dalszej (odleglejszej) części jelita czczego natknięto się na owrzodziałą, częściowo przytykającą światło cewy pokarmowej guzowatą masę, z której pobrano wycinki do badań mikroskopowych (istotna przewaga enteroskopii nad endoskopią kapsułkową, która pozwala wnętrze jelita tylko obejrzeć). Raport histopatologiczny potwierdził obawy badających – zmiana nie była guzem łagodnym. Światło jelita chorej zwężał rak gruczołowy.
Po niezbędnych konsultacjach chirurgicznych zmieniony fragment jelita cienkiego wycięto wraz z guzem oraz okoliczną tkanką tłuszczową i węzłami chłonnymi. Zabieg przebiegł bez powikłań, a badania mikroskopowe potwierdziły doszczętność wycięcia zmian. W żadnym z wyciętych 22 węzłów chłonnych nie wykryto śladu przerzutów, choć niestety w preparatach odnotowano naciekania naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz naciekanie gałązek nerwowych, a samo utkanie raka wżerało się głęboko w głąb ściany jelita, sięgając pokrywającej ją surowicówki i przerastając ją. W związku ze znacznym stopniem zaawansowania zmiany zadecydowano o włączeniu dodatkowo chemioterapii.
Zwężający światło jelita naciek widoczny śródoperacyjnie od zewnątrz (po lewej) oraz ten sam naciek na przekroju już po zabiegu; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261221000638
O nowotworach jelita grubego każdy prawdopodobnie słyszał – w końcu raki gruczołowe tego narządu to ścisłe podium ludzkiej onkologii. Z jelitem cienkim jest nieco inaczej. Choć dłuższe od grubego, choć jego śluzówka, pofałdowana i bogata w powiększające znacząco jego powierzchnię chłonną wypustki kosmków, odpowiada za ok. 90% powierzchni całej błony śluzowej przewodu pokarmowego, o jego nowotworach słyszymy rzadziej. Zaledwie 2-3% nowotworów złośliwych całego przewodu pokarmowego przypada, jak przeczytacie w podręcznikach, na jelito cienkie (na okrężnicę, będącą wszak tylko częścią jelita grubego, przypada ich nieomalże 60%). Zwłaszcza rzadko wspomina się o jelicie cienkim w kontekście raków gruczołowych właśnie. Raki to złośliwe nowotwory rozwijające się z tkanek – w pewnym uproszczeniu – nabłonkowych. Tymczasem nabłonek gruczołowy jelita cienkiego wydaje się nowotworzyć zauważalnie rzadziej niż w jelicie grubym. Zaskakujące, prawda? Nic dziwnego, że wzbudziło zainteresowanie także w kręgach naukowych. I tak, wysuwa się szereg hipotez mających taki stan rzeczy wyjaśniać. Nie będę udawać bardziej kreatywnej niż jest to w tym przypadku niezbędne i zrelacjonuję je wam po prostu za podstawowym naszym podręcznikiem patologii przewodu pokarmowego, “Odze and Goldblum Surgical Pathology Of The Gi Tract, Liver, Biliary Tract, And Pancreas“.
Pogrubiający ścianę dwunastnicy naciek nisko zróżnicowanego raka gruczołowego; https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2023.1240013/full
W porównaniu z jelitem grubym, w jelicie cienkim pokarm przebywa relatywnie krótko. Przesunięcie – jak to ładnie nazywają podręczniki – miazgi pokarmowej z początkowej części jelita cienkiego do jego końca trwa parę godzin zaledwie (zwykle przeczytacie o 2-4 godzinach), kontakt ze śluzówką jelita grubego trwa wielokrotnie dłużej. Już samo to owocuje zupełnie odmienną skalą ekspozycji na ewentualne czynniki sprzyjające nowotworzeniu. Poza tym w przeciwieństwie do jelita grubego, w jelicie cienkim nie bytują tak rozliczne mikroorganizmy, tymczasem to część bakterii jelitowych właśnie obwinia się o dodatkowe przemiany chemiczne przekształcające m.in. sole żółciowe w potencjalne karcynogeny. Kolejny wskazywany podręcznikowo czynnik jest dość banalny. Otóż zawartość jelita cienkiego jest dużo bardziej płynna, i ze względu na spływające do jego światła żółć i sok trzustkowy, i ze wzglądu na zaczynające się dopiero procesy wchłaniania, daleko bardziej wszak zaawansowane w dalszych rejonach przewodu pokarmowego. Z jednej strony sprzyja to rozcieńczeniu wszelkich ewentualnych szkodliwie na nabłonek jelitowy wpływających czynników, z drugiej – zmniejsza narażenie tegoż nabłonka na podrażnienia mechaniczne. Warto zwrócić uwagę, że w samym jelicie cienkim raki najczęściej spotykamy w dwunastnicy, w okolicy brodawki Vatera, którą to do światła narządu spływa żółć, co może dodatkowo podkreślać wagę jej szkodliwego wpływu na nabłonek gruczołowy.
Oczywiście nie tylko czynniki mechaniczne mogą wchodzić w grę. Funkcję ochronną potencjalnie broniącą nabłonka jelita cienkiego przed nowotworzeniem literatura przypisuje też tamtejszej tkance limfatycznej. Błona śluzowa jelita cienkiego obfituje w grudki chłonne, lokalne skupiska tkanki limfatycznej właśnie, uchodzące za istotny element tzw. GALT (gut-associated lymphoid tissue), jak zbiorczo określa się tkankę limfatyczną występującą w obrębie przewodu pokarmowego.
Hipotetyzuje się też na temat możliwych dodatkowego potencjału detoksykującego enzymów jelitowych, najprawdopodobniej jednak to te wcześniej wymienione czynniki uchodzą za główną przyczynę nawet pięćdziesięciokrotnie mniej częstości występowania gruczolakoraków w jelicie cienkim aniżeli w jelicie grubym.
Przy tym wszystkim należy jednak jednocześnie pamiętać, że – choć rzadkie – raki jelita cienkiego nadal się jednak, jak to się naszej dzisiejszej pięćdziesięcioośmioletniej pacjentce przytrafiło, zdarzają. W dodatku w przeciwieństwie do raków jelita grubego, nikt się ich właściwie nie spodziewa. a niestety wydają się rokować od swych okrężniczych odpowiedników gorzej.
Po lewej błona śluzowa jelita cienkiego, po prawej (strzałka) sięgający w głąb ściany jelita naciek raka gruczołowego; https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-022-03682-3
I tak, wiem, to króciutka noteczka, pierwsza po dość długim czasie, w dodatku każdą jej część można by zapewne rozwinąć, ale – jak już wam wiele razy powtarzałam – mocno absorbowało mnie ostatnimi czasy kończenie trzeciej książki, teraz powoli do was wracam. A wieści o książce będę donosić – mam nadzieję – na bieżąco.
(Przypominam, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)
Literatura:
Odze and Goldblum Surgical Pathology Of The Gi Tract, Liver, Biliary Tract, And Pancreas. 4th ed. Publisher: Elsevier, Year: 2023
Minimally invasive surgery with adenocarcinoma of jejunum diagnosed pathologically before surgery: A case report. Sung Chul Lee; International Journal of Surgery Case Reports 2021;79:354-357
Adenocarcinoma of the jejunum: A lesson learned from a delayed diagnosis. GE Sánchez-Morales, P Moctezuma-Velázquez, , IJ Núñez-Saavedra, H Medina-Franco; Revista de Gastroenterología de México 2020;85(2):213-214
Multidetector CT Angiography in Acute Gastrointestinal Bleeding: Why, When, and How. Yann Geffroy, Mathieu H. Rodallec, Isabelle Boulay-Coletta, Marie-Christine Jullès, Catherine Ridereau-Zins, Marc Zins; Radiographics 2011;31(3):E35-46
Pathogenesis and Risk Factors of Small Bowel Adenocarcinoma. A Colorectal Cancer Sibling?
Small bowel adenocarcinomas—existing evidence and evolving paradigms. Kanwal Raghav, Michael J. Overman; Nature Reviews Clinical Oncology 2013;10:534–544
Epidemiology, Risk Factors and Diagnosis of Small Bowel Adenocarcinoma. Thomas Aparicio, Atanas Pachev, Pierre Laurent-Puig, Magali Svrcek; Cancers (Basel) 2022; 14(9): 2268
patolodzy na klatce 