Ta dziura to przez tarczycę, proszę pana

Kobieta z wolem, czyli powiększonym gruczołem tarczowym; Jerry Kirkhart, https://www.flickr.com/photos/jkirkhart35/5741363938/

Tarczycy (inaczej gruczołu tarczowego) szukamy w przedniej części szyi, nieco u dołu, poniżej wyczuwalnej chrząstki tarczowatej (jeśli ktoś chce próbować szukać własnoręcznie, tu znajdzie instrukcję). Nie jest narządem wielkim (waży około 20-40 g) i o ile nie jest z różnych względów powiększona (który to stan nazwiemy wolem), zazwyczaj wysokość płata nie przekracza 5 cm, szerokość całości zaś zwykle sięga 6-7 cm. Piszę “płata”, ale zapewne większości z was niewiele to powie, w końcu w przeciwieństwie do tak popularnych narządów jak serce, nerka czy wątroba, tarczyca nie jest czymś, co często zdarza nam się w mediach oglądać.

Leży i kwiczy

Zasypujecie mnie od wczoraj pytaniami o słynny raport Najwyższej Izby Kontroli o dostępności i jakości diagnostyki patomorfologicznej, ten raport, o którym krzyczą media, opatrując rzecz sensacyjnymi tytułami lamentującymi nad leczonymi na ślepo chorymi, nad pacjentkami i pacjentami poddawanymi terapii „na czuja”, nad upadkiem i degrengoladą. „90% wyników uniemożliwia dobrą diagnozę”! „Druzgocące” wyniki! I pytacie czy mam coś do powiedzenia na ten temat. I czy jest aż tak źle?

Nie mam dla was żadnego kontr-raportu ani żadnej systemowej diagnozy. Nie mam złośliwej riposty czy odpowiedzi na wszystkie wątpliwości i niepokoje, mam tylko garstkę refleksji. Powiem dyplomatycznie, że po krótkiej naradzie ze znajomymi po fachu część podkreślanych przez media wniosków z raportu uznałam za odrobinę podejrzane. Nie, nie żeby zaraz jakieś łgarstwa, nic takiego. Ale przekaz wydał mi się wybrzmiewać cokolwiek ekscentrycznie.  Tzn. jasne, na pewno błędy się zdarzają, to niedobrze, że się zdarzają, jest to jednak do pewnego stopnia wpisane w naszą profesję, pewien odsetek błędów pojawia się niezależnie od systemu i wydaje się nieunikniony (choć nie taki odsetek, zastrzegę od razu, by nie poszła w świat wieść, że Łopatniuk deklaruje, że 20% błędnych rozpoznań brzmi OK). Całość wydawała się zaskakująca i nieco jakby wybrakowana. Mocne wnioski, ale trochę w nich brakowało „mięcha” pozwalającego rzetelnie ocenić sytuację, konkretów, wyjaśnień. A że zdążyło mnie newsami o zastraszającej kondycji polskiej patomorfologii poczęstować chyba z pół Polski, stwierdziłam, że czas dać sobie spokój z relacjami prasowymi i zajrzeć do samego raportu. Zwłaszcza że część wypowiadających się na ten temat osób publicznych, zdaje się, nie zdążyła tego uczynić.

Biały jak śnieg, żółciutki jak kaczuszka

Kolor włosów Śnieżki Szancera nieco się rozmija z oryginałem

“Pewnego razu, podczas srogiej zimy, kiedy z nieba sypał się śnieg jak pierze z rozprutej pierzyny, siedziała królowa przy oknie o ramach z czarnego hebanu i szyła. Tak szyjąc i patrząc na śnieg, ukłuła się w palec, i trzy krople krwi potoczyły się na śnieg. A ponieważ czerwona krew cudnie wyglądała na białym śniegu, królowa pomyślała sobie:

„Chciałabym mieć dziecko, białe jak ten śnieg, rumiane jak krew i o włosach czarnych jak heban”.

Wkrótce potem królowa powiła córeczkę, białą jak śnieg, rumianą jak krew i o włosach czarnych jak heban. Nazwano ją Śnieżką.”

Pamiętacie jeszcze baśń braci Grimm? Magia barw. Krew na śniegu. Białe i czarne. Siła skojarzeń bywa nieodparta. Zresztą często posługujemy się nimi cokolwiek bezmyślnie, na zasadzie skrótów myślowych. I nie ma w tym w sumie nic nagannego – nie zawsze i nie w każdej sytuacji mamy czas analizować szczegóły, a skojarzenia i kody kolorystyczne bywają dość wdzięczne i proste w użyciu, wykorzystywane są zresztą nie tylko przez nas, ale i szerzej, przez naturę w ogóle, można by rzec, ewolucja po prostu. Gorzej, gdy zaczynamy na nich polegać bezkrytycznie, a z podrzuconych nam przez kogoś skojarzeń budować bez weryfikacji swoją wiedzę o świecie. Nie, nie mam na myśli szybkich reakcji na bodźce ostrzegawcze (czerwone światło, stój), a właśnie wiedzę, czy raczej przekonania o skomplikowanych zachodzących w naszych organizmach zjawiskach.

Prątkiem w raka, czyli co ma gruźlica do raka pęcherza

Jasnoróżowa chmurka ziarniniaka pośród ciemnofioletowych kropek limfocytów w pęcherzu moczowym; CoRus13, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:BCG-induced_granulomatous_cystitis,_very_high_mag.jpg

Siedzisz sobie spokojnie przy biurku, oglądasz pod mikroskopem kolejne preparaty, popijasz herbatę. Znamię. Banał, złożone, wycięte doszczętnie. Brodawka wirusowa. Nic nowego. Wyskrobiny z jamy macicy. Faza sekrecji, bez istotnych zmian. Wycinki z pęcherza moczowego. W pęcherzu zapalenie. I ziarniniaki. Zaraz, co tu robią te ziarniniaki? Rzut oka na skierowanie. Gdzie te dane kliniczne… Ach, to te małe literki tutaj… Pacjent po leczeniu raka pęcherza moczowego. No to żadna niespodzianka, że ziarniniaki. No ale nie dla was w końcu, wam nic to przecież nie mówi (ani mówić nie musi), zatrzymajmy się więc na chwilę i pochylmy nad ziarniniakami.

Ale jak to bezbarwnikowy?

Pierwotny czerniak jamy ustnej; CC-BY; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414006/

Coraz trudniej was czymś zaskoczyć. Coraz więcej kojarzycie, zarówno z patologów, jak i z innych stron popularnonaukowych czy naukowych wręcz. Wciąż jednak – niczym bumerang – powracają na fanpejdżu pewne kwestie nieodmiennie wzbudzające zadziwienie i niejaką konsternację. Ot, przy okazji czerniaków na przykład. Zdajecie już sobie doskonale sprawę, że potrafią one rozwinąć się bynajmniej nie tylko na powierzchni skóry – zdarzają się czerniaki błon śluzowych, zdarzają się czerniaki gałki ocznej, zdarzają się wreszcie pierwotne czerniaki narządów wewnętrznych. Nie będzie dla was niespodzianką, że istnieją różne odmiany czerniaków – tak jak istnieje wiele odmian najróżniejszych innych typów nowotworów złośliwych i że – tak jak i przy różnych grupach innych nowotworów zresztą – tu również różne odmiany mogą mieć nieco odmienne cechy biologiczne, stąd też mimo iż znakomita większość czerniaków jest zależna od promieniowania UV, niektóre podtypy będą powstawać także i bez jego udziału. W końcu wiedząc, że istnieją pierwotne czerniaki mózgu (naprawdę!) albo przełyku (a jedne i drugie pojawiały się już w notkach i pojawiają się też w książce), nikt z was na pewno nie spodziewa się, by zajęte przez nowotwór mózgi czy przełyki były jakoś nadmiernie wystawiane na słońce. Po prostu pewna niewielka frakcja czerniaków słoneczka nie potrzebuje w ogóle i rozwija się niezależnie od promieniowania ultrafioletowego. Odmienna biologia i tyle.

Niby podobny, ale kolor trochę nie pasuje… Czerniak jamy ustnej, tyle że bezbarwnikowy; CC-BY, http://jammonline.com/en/articles/13225.html

Jednocześnie wzmianki choćby o czerniakach bezbarwnikowych zawsze wywołują okrzyki zdumienia.

Triasowy mięsak, czyli praprzodkowie żółwi też chorowali na nowotwory

Rekonstrukcja Eunotosaurus africanus; Nobu Tamura, Wikipedia, CC BY-SA 4.0

Dwieście czterdzieści milionów lat to szmat czasu. Być może pamiętacie jeszcze ze szkoły taki termin jak “trias”. To najstarszy z okresów ery mezozoicznej (pamiętacie? kreda, jura, trias?) – OK, wiem, to wcale nie brzmi przyjaźniej. Hmmm. Może więc inaczej. Nieco ponad ćwierć miliarda lat temu, po wielkim wymieraniu permskim, po tym jak wymarła lwia część wcześniejszej fauny morskiej (w tym trylobity, trylobity na pewno kojarzycie), po tym jak wyginęło wiele gatunków wczesnych kręgowców lądowych i olbrzymie bogactwo ówczesnych owadów (mówi się o tym czasie jako o jedynym w dotychczasowej historii wielkim wymieraniu owadów), zaczęły stopniowo wyłaniać się nowe grupy zwierząt i rozkwitać grupy wcześniej mniej “aktywne”. Między innymi rozwinęła się grupa, pośród której wyróżnia się przodków dzisiejszych żółwi.

Rak w raku i przerzut w przerzucie

Przerzuty nowotworowe do gruczołu tarczowego nie są bardzo częste. Owszem, zdarzają się, bo też i w końcu tak jak każda właściwie tkanka potrafi nowotworzyć, tak i do każdej właściwie tkanki i do każdego narządu mogą zawędrować komórki przerzutowe w poszukiwaniu wygodnego gniazdka. No ale nie jest tarczyca wysoko na liście zajmowanych przez przerzuty lokalizacji. W badaniach sekcyjnych u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową znajduje się niejednokrotnie w gruczole tarczowym drobne przerzutowe ogniska, ale klinicznie istotne przerzuty nie są częste (to 0,2% złośliwych zmian gruczołu tarczowego – bezdyskusyjnie rządzą tu nowotwory pierwotne), jakkolwiek teoretycznie – jako narząd bardzo dobrze ukrwiony – powinien być on na takie niespodzianki całkiem podatny. A jednak nie bardzo. Cóż, nie zawsze nasze intuicje okazują się słuszne – stąd też warto najbardziej choćby i logiczne wnioski weryfikować badaniami. Co ciekawe, badania sugerują, że dużo chętniej zagnieżdżają się niepożądani goście w gruczołach już pierwotnie z różnych względów nieprawidłowych – zmienionych zapalnie, objętych wolem guzowatym czy obciążonych własnymi łagodnymi nowotworami – gruczolakami na przykład. Ot, ciekawostka trudna do wyjaśnienia. Może kiedyś komuś się uda.

Zapuszczenie

Nim nowotwór złośliwy osiągnie etap wielkiego wrzodziejącego kalafiora mija zazwyczaj trochę czasu; tu akurat rak podstawnokomórkowy skóry; James Heilman, MD, CC BY 3.0; https://en.wikipedia.org/wiki/Basal-cell_carcinoma

“Panie doktorze, pani doktor, jeszcze wczoraj tu tego nie było!” Znacie takie historie? Chory czy chora rozkładają ręce ze zbolałą miną, prezentując owrzodziałe kalafiorki wdzięcznie przyozdabiające łydki, szyje czy poliki. Dziura na pół czoła, której nie sposób już ukryć pod chustką czy kapeluszem? “Od soboty tak urosła, doktórko, no naprawdę, jeszcze niedawno była malutka!” Podkrwawiający guz wielkości i faktury dorodnego selera? “No jakoś tak wyszło, nie było okazji, sam pan, pani wie.” Wszystkie osoby jakoś tam z medycyną związane kojarzą podobne sytuacje. Niemal każda większa zmiana skóry czy błon śluzowych (tych lepiej dostępnych od zewnątrz przynajmniej) lądująca na fanpejdżu patologów przywołuje podobne skojarzenia. Czy słusznie? Niekiedy. A niekiedy nie.

Kilka miesięcy wcześniej u chorej rozpoznano guza piersi, kobieta nie rozpoczęła leczenia – nie wiadomo dlaczego, nowotwór zaś rósł… http://www.alliedacademies.org/articles/spontaneous-tumor-lysis-syndrome-in-a-giant-neglected-breast-cancer.pdf

Czasami rzeczywiście mamy do czynienia ze zmianami wstrząsająco wręcz “zapuszczonymi”, zaniedbanymi, zlekceważonymi (na oko przynajmniej). I pytania o to jak to możliwe, że ludzie tak długo czekają, powtarzają się regularnie. Jak tak można? Skąd takie zapuszczenie? Jakie przyczyny stoją za zwłoką kosztującą niekiedy przecież bardzo wiele? Cóż, przyczyny będą różne. Zależnie od kraju, zależnie od osoby, zależnie od sytuacji. I nie zawsze bynajmniej będzie stało za nimi bagatelizowanie sprawy.

Trochę inny rak wątroby

Guzkowo przebudowana marska wątroba, CC BY 4.0, https://www.omicsonline.org/india/cirrhosis-peer-reviewed-pdf-ppt-articles/

Aflatoksyny produkowane przez m.in. kropidlaka żółtego, Aspergillus flavus, uważane są za istotny czynnik sprzyjający rozwojowi raka wątrobowokomórkowego; Fekete-Kertész Ildikó, http://enfo.agt.bme.hu/drupal/en/node/2780

Nie wiem jakie macie skojarzenia z rakiem wątroby, mogę tylko podejrzewać. Wirusowe zapalenia wątroby? Marskość? Choroba alkoholowa? Nie, nie zamierzam was przekonywać, że się mylicie. Najczęstszy  nowotwór złośliwy tego jakże przydatnego narządu, rak wątrobowokomórkowy, rzeczywiście zazwyczaj rozwija się na podłożu marskości i marskość pozapalna to jeden z głównych czynników doń prowadzących goniona zaciekle przez marskość związaną z przewlekłym spożywaniem alkoholu. Nie są oczywiście zapalenia i alkohol jedynymi winowajcami, lista czynników ryzyka byłaby długa – od aflatoksyn (toksyn grzybiczych – mykotoksyn – wytwarzanych przez pewnych przedstawicieli rodzaju Aspergillus) przez rozliczne choroby metaboliczne, palenie papierosów (tak, to nie tylko choroby płuc i nie tylko rak pęcherza czy nerki) po pewne schorzenia autoimmunizacyjne (pierwotna marskość żółciowa wątroby nie jest częsta, nie należy jednak o niej zapominać). Zresztą na pewno jeszcze do raka wątrobowokomórkowego wrócimy – to zabójca znajdujący się na samych szczytach wyliczeń zgonów onkologicznych. Wraz z rakami płuc (bezdyskusyjny zwycięzca) i żołądka stoi na niechlubnym podium. Ale gdy słyszycie o pierwotnym raku wątroby, pamiętajcie, że choć klasyczny carcinoma hepatocellulare jest tu (u dorosłych przynajmniej) agresorem najczęstszym, nie jest bynajmniej jedyny. I nie mówię już nawet o nowotworach powstających z innych współbudujących wątrobę tkanek i komórek – o gruczolakoraku dróg żółciowych czy guzach wywodzących się z naczyń krwionośnych. Sam rak rozwijający się z komórek wątrobowych (hepatocytów) miewa też odmiany zachowujące się zupełnie inaczej.

Małe kroki, czyli białko, które nie jest młotem na raka (ale i tak się przydaje)

Podczas jesiennego Comic Conu nie tylko opowiadałam o potworniakach i o tym, w jaki sposób uśmiercają chorych nowotwory złośliwe, ale także miałam przyjemność wraz z Katarzyną (Zwierz Popkulturalny), Łukaszem (To tylko teoria) i Mateuszem (Węglowy Szowinista) uczestniczyć w panelu dyskusyjnym o naukowych (a właściwie pseudo- i antynaukowych) bzdurach i przyczynach ich popularności. Zagadnienie jest na pewno zbyt obszerne na godzinną zaledwie konwersację, w końcu to temat-rzeka. Długo można by snuć rozważania tak na temat edukacji (zarówno wczesnej, jak i wyższej), jak i wokół samej nauki jako takiej, dywagować o uwarunkowaniach finansowych i administracyjnych, o sztuce komunikacji – zarówno na linii uczelnie/media, jak i media/reszta świata, wreszcie o popularyzacji w ogóle, stąd żadne z nas na pewno nie łudzi się, że zbliżyliśmy się choćby do wyczerpania poruszanych kwestii, rzecz została zaledwie muśnięta, zresztą mowa przecież o zagadnieniach od dawna poruszanych w kręgach naukowych i okołonaukowych. Literatura fachowa zajmuje się wszak nie od dziś zagadnieniami kontaktu pomiędzy ludźmi parającymi się nauką zawodowo i światem dziennikarskim, a wokół tego, jak promować naukę, powstają całe zestawy poradników. A jednak komunikacja nadal kuleje.

Znany portal Fronda również niestety “popularyzuje”

Przyczyn takiego stanu rzeczy jest mnóstwo, by zacząć chociażby od trywialnej konstatacji – żeby nawiązać rzeczywiście owocną współpracę, obie strony muszą być zainteresowane kontaktem i obie muszą włożyć weń trochę wysiłku: jedna, by wytłumaczyć, druga, by zrozumieć. A i dobre chęci nie zawsze wystarczą. W końcu media rządzą się prawami nie zawsze sprzyjającymi rzetelnemu tłumaczeniu spraw często trudnych i skomplikowanych. News ma być atrakcyjny, nośny, ma się często klikać i łatwo sprzedawać. Trudno jest tymczasem sprzedać publiczności w atrakcyjny sposób historię o tym, jak to zespół badawczy, bazując na setkach opublikowanych wcześniej artykułów, zdołał zaobserwować, że małe białko X w pewnych okolicznościach może… nie, nie leczyć raka, ale może w pewnym konkretnym odsetku przypadków nowotworu Y w określonym stadium pomóc w wyborze optymalnej metody terapeutycznej. No nie brzmi to równie efektownie, jak “Potężny imbirowy MŁOT na raka!!!” (tytuł autentyczny, rozprowadzany przez pewien portal poświęcony, choć nie szerzeniu nauki niestety; szczęśliwie media chcące uchodzić za poważniejsze zazwyczaj starają się formułować swoje doniesienia nieco oględniej). W ogóle nie brzmi efektownie, a przecież tak właśnie wygląda większość postępów w nauce. To drobne kroczki popychające żmudnie naszą wiedzę o kolejne milimetry do przodu.