Ta dziura to przez tarczycę, proszę pana

Kobieta z wolem, czyli powiększonym gruczołem tarczowym; Jerry Kirkhart, https://www.flickr.com/photos/jkirkhart35/5741363938/

Tarczycy (inaczej gruczołu tarczowego) szukamy w przedniej części szyi, nieco u dołu, poniżej wyczuwalnej chrząstki tarczowatej (jeśli ktoś chce próbować szukać własnoręcznie, tu znajdzie instrukcję). Nie jest narządem wielkim (waży około 20-40 g) i o ile nie jest z różnych względów powiększona (który to stan nazwiemy wolem), zazwyczaj wysokość płata nie przekracza 5 cm, szerokość całości zaś zwykle sięga 6-7 cm. Piszę “płata”, ale zapewne większości z was niewiele to powie, w końcu w przeciwieństwie do tak popularnych narządów jak serce, nerka czy wątroba, tarczyca nie jest czymś, co często zdarza nam się w mediach oglądać.

Stworzona przez artystkę Tinę Newberry Barbie z wolem; https://www.flickr.com/photos/wfiupublicradio/3417765953/

Otóż ludzka tarczyca składa się (najczęściej) z dwóch płatów połączonych – trochę na kształt motyla czy literki “H” o skróconych dolnych ramionach – pasmem gruczołowym zwanym węziną lub cieśnią. Podkreślam, że ludzka, bo też i wcale nie jest to w świecie zwierząt takie oczywiste. U kręgoustych (słyszeli/ałyście o minogach?) i sporej części ryb na przykład mamy do czynienia z tarczycą rozproszoną, ot, wysepki pęcherzyków tarczycowych posianych tu i ówdzie, u wielu z kolei innych grup zwierząt płaty nie łączą się w całość i napotkamy po prostu osobne, parzyste gruczoły tarczowe. Zresztą o taką właśnie formę podejrzewał i ludzką tarczycę twórca jej nazwy, siedemnastowieczny angielski anatom i fizjolog, Thomas Wharton (znany lepiej z współtworzącej pępowinę galarety Whartona), który uznawszy płaty za osobne gruczoły, ukuł łacińskie miano dla swoich  “glandulae thyroideae“, nawiązując przy okazji – jak w chrząstce tarczowatej krtani, którą nazwał tak już Galen – do starogreckich tarcz zwanych thyreos (co z kolei można prześledzić dalej wstecz do określenia na głazy zamykające wejście do groty, ale nie odbiegajmy już aż tak daleko w dygresje). Zresztą Wharton bardzo pięknie wpisał się w tradycje kulinarne patologii, przyrównując opisywane płaty-gruczoły do wydłużonych fig lub gruszek.

W centrum widoczny “pełznący” ku górze płat piramidowy tarczycy; w dół idzie “rura” tchawicy, górę zamyka “uśmiechnięta” kość gnykowa; Sobotta’s Atlas and Text-book of Human Anatomy 1906, domena publiczna, https://en.wikipedia.org/wiki/Thyroid#/media/File:Sobo_1906_444.png

Dlaczego piszę, że dwa płaty mamy najczęściej? Czy to oznacza, że zdarzają się sytuacje odmienne? Jasne, anatomia w ogóle bywa pełna niespodzianek, a dodatkowy – trzeci – płat tarczycy zwany piramidowym (lub z rzadka piramidą Lalouette’a od nazwiska swego opiścy) i sięgający ku górze od cieśni w ogóle nie jest jakąś szczególną rzadkością. Literatura doszukuje się go u od kilkunastu do nawet pięćdziesięciu procent populacji. To pozostałość rozwoju wewnątrzmacicznego narządu, ślad po zanikającym zwykle przewodzie tarczowo-językowym znaczącym ścieżkę wędrówki zawiązków gruczołu w dół z miejsca, gdzie pierwotnie, tuż obok zawiązka języka, powstał.

Zwykłe wypełnione różowym koloidem pęcherzyki tarczycowe; Nephron, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Solid_cell_nest_of_the_thyroid_gland_-_intermed_mag.jpg

Mikroskopowo tarczycę budują przede wszystkim mniejsze i większe pęcherzyki średnicy 20 do 900 µm, ale to zmienne gatunkowo i u innych niż człowiek zwierząt można się zderzyć na przykład z pęcherzykami dwumilimetrowymi, jak u śluzicy pospolitej, Myxine glutinosa, kręgowca zaliczanego do bezżuchwowców. Pęcherzyki wysłane są warstewką komórek gruczołowych, tyreocytów (możecie się natknąć na określenie “komórki główne gruczołu tarczowego”), ich wnętrze zaś wypełnia produkowany przez tyreocyty koloid. W koloidzie w postaci tyreoglobuliny magazynowane są i przechowywane najlepiej znane hormony tarczycowe – to z tego właśnie produktu tarczycowych komórek powstanie tyroksyna i trijodotyronina. Tyreocyty nie są jedynymi w tarczycy komórkami gruczołowymi, bo też i towarzyszą im dużo mniej liczne, rozrzucone na obwodzie pęcherzyków i pomiędzy nimi, komórki przypęcherzykowe zwane jasnymi, inaczej – komórki C. Również niezwykle istotne dla naszej gospodarki hormonalnej, bo to w nich właśnie powstaje kalcytonina, jeden z hormonów kluczowych dla regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej organizmu, hamujący między innymi uwalnianie wapnia z kości i obniżający jego stężenie w osoczu. Tak, tak, tarczyca to nie tylko tyroksyna i warto o tym pamiętać.

Po cóż taki rozbudowany wstęp? A bo jakoś tak głupio rozmawiać o raku danego narządu, nie wiedząc w ogóle jak ten narząd jest zbudowany i z czego właściwie ten rak wyrasta, prawda? Lepiej sobie najpierw obejrzeć co i z czym jemy. No właśnie, raki tarczycy. To najczęstsze nowotwory złośliwe gruczołu tarczowego, choć nie są jedyne oczywiście. W końcu nie same tylko komórki gruczołowe narząd budują – mamy tu też tkankę włóknistą, mamy naczynia krwionośne i limfatyczne, mamy zakończenia nerwowe. I jak zawsze, całe to “oprzyrządowanie” może nowotworzyć, no ale to tak już tylko przypominam dla porządku. Skupmy się na rakach. A i to nie na wszystkich, rozwijającego się z wytwarzających kalcytoninę komórek C raka rdzeniastego zostawmy sobie na inną okazję. Już same tyreocyty dostarczają nam wszak więcej niż jednej odmiany raka i i tak nie będziemy w jednej krótkiej notce wszystkich tych odmian szczegółowo sobie omawiać.

Brodaweczki raka brodawkowatego tarczycy w przerzucie do węzła chłonnego; Nephron, https://en.wikipedia.org/wiki/Papillary_thyroid_cancer#/media/File:Lymph_node_with_papillary_thyroid_carcinoma.jpg

Raki tarczycy goszczą na fanpejdżu patologów co jakiś czas – to stosunkowo wdzięczny temat (jakkolwiek kontrowersyjnie by to w przypadku nowotworów złośliwych nie zabrzmiało), bo z jednej strony te najczęstsze spośród nich są dość charakterystyczne wizualnie – na tyle, iż łatwo od ręki nawet osobom nieobeznanym z patologią zawodowo wskazać podstawowe mikroskopowe cechy rozpoznawcze raka brodawkowatego, zarówno te architektoniczne (brodawki w końcu, jak już nawet nazwa sugeruje, są dla klasycznej postaci tego raka typowe), jak i cytologiczne (słynne bruzdy wewnątrzjądrowe i pseudoinkluzje, jak na poniższej fotografii), z drugiej – nie należą w większości przypadków do nowotworów przesadnie agresywnych. Zawsze miło przeczytać, że rak ma bardzo dobre rokowania, prawda? Ale nie zawsze jest tak różowo. Jasne – najczęstsze typy raków tarczycy, raki brodawkowate i raki pęcherzykowe rokują dobrze. Nie są to jednak jedyne formy raka rozwijającego się w gruczole tarczowym.

Typowe cytologiczne cechy raka brodawkowatego łatwo wskazać nawet komuś mało z patologią obeznanemu – w kwadraciki ujęto jedną z podłużnych bruzd wewnątrzjądrowych i (niżej) pseudoinkluzję (bąbelek 😉 ) wewnątrzjądrową; Ed Uthman, https://www.flickr.com/photos/euthman/481523439/

Podstawowe klasyfikacje rozwijających się z tyreocytów raków wymieniają na pierwszym miejscu nowotwory wysokozróżnicowane – bezapelacyjnie najczęstszego raka brodawkowatego (zależnie od kraju 60-90% przypadków), po nim zaś drugiego w kolejności raka pęcherzykowego (10-30%). Dalsze miejsca – po przeskoczeniu raka rdzeniastego z komórek C (ok. 5%, choć odsetek spada w związku z większą wykrywalnością małych raków brodawkowatych) – okupują mniej powszechnie kojarzone raki raki niskozróżnicowane (poorly differentiated thyroid carcinoma) lub niezróżnicowane (rak anaplastyczny) stanowiące łącznie kilka zaledwie procent przypadków. Jasne, zdarzają się także inne typy raków – np. nieco enigmatyczne, bo wędrujące po różnych kategoriach raki z komórek Hürthla czy niezwykle tutaj rzadkie raki płaskonabłonkowe, to jednak te wymienione cztery grupy stanowią ścisły rdzeń podręcznikowych klasyfikacji. I jako że na fanpejdżu dwa najczęstsze z wymienionych co jakiś czas i tak spotykacie, dla odmiany chciałam wam dziś pokazać przykład tego ostatniego, raka anaplastycznego. Zwykle pojedyncze przypadki lądują raczej w postaci fotografii na fanpejdżu opatrzonych krótszymi lub dłuższymi opisami, ale szkoda zdjęć, z których trzeba wybrać to jedno i szkoda wyjaśnień kosztujących niekiedy sporo pracy, a ginących później w czeluściach fejsbuka i trudnych do odszukania (i linkowania).

Tu przerzut skórny raka anaplastycznego okazał się pierwszym objawem błyskawicznie rozwijającego się nowotworu – zmiana narosła do średnicy 15 cm w ciągu miesiąca; pacjentka zmarła dwa miesiące później; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2997976/

Rak anaplastyczny wypada na tle swoich najczęstszych krewniaków wyjątkowo agresywnie – podstawowy podręcznik WHO, WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs wprost nazywa go najbardziej agresywnym pośród pierwotnych nowotworów złośliwych gruczołu tarczowego, wiele źródeł nazwie go jednym z najbardziej agresywnych ludzkich raków w ogóle. Znakomita część chorych nie przeżywa nawet roku od postawienia rozpoznania, przerzuty (najczęściej do płuc, mózgowia i kości) pojawiają się zwykle nie później niż po kilku miesiącach. Dobrze czytacie – napisałam “roku”. Przy większości nowotworów złośliwych operujemy raczej przeżyciami pięcioletnimi, często, zwłaszcza przy tych lepiej rokujących, dodatkowo dorzucamy przeżycia dziesięcioletnie, tu jednak już nawet jeden rok jest perspektywą odległą dla większości chorujących. Zaledwie 12% zaatakowanych przez raka anaplastycznego osób przeżywa ponad dwa lata. Mediana przeżycia to cztery miesiące. Znakomita część guzów w momencie wykrycia nie nadaje się już do leczenia operacyjnego – rozlegle naciekają okolicę, uszkadzając istotne dla życia struktury (tchawicę, krtań, przełyk, duże naczynia), zajmują węzły chłonne, przerzutują do narządów odległych.

Komórki raka anaplastycznego chętnie umierają, tworząc rozległe połacie różowej bezpostaciowej martwicy; https://www.hh.um.es/pdf/Vol_36/36_3/Abe-36-239-248-2021.pdf

W przeciwieństwie do lepiej zróżnicowanych raków tarczycy trudno wskazać wam konkretne cechy mikroskopowe raka anaplastycznego. Niby wszystkie one powstają z komórek głównych gruczołu, ale też główną cechą tego akurat delikwenta jest bardzo różnorodny obraz histopatologiczny i komórki trudne – baaa, niemożliwe zazwyczaj – na pierwszy (i kolejne zresztą też) rzut oka do powiązania z tarczycą. Utkanie raka anaplastycznego pod mikroskopem nie tylko nijak nie przypomina utkania zdrowej tarczycy – ono nie przypomina niczego konkretnego tak naprawdę, nie bez powodu alternatywna nazwa naszej patologii zawiera słowo “niezróżnicowany”. Tu bez pomocy przeciwciał ani rusz.

W niezróżnicowanym bałaganie niekiedy wyróżnia się pewne odmiany komórkowego “chaosu”, na przykład zaopatrzone w komórki olbrzymie, często wielojądrzaste przy tym, albo bogatsze w komórki o wrzecionowatym kształcie, przypominające nieco nowotwory tkanki łącznej (“sarkomatoidne”). Niezależnie od formy komórki nowotworowe raka anaplastycznego chętnie i obficie się dzielą, licznie też umierają, dając początek rozległym niekiedy polom martwicy, często też – nie dziwota w tak szybko przerzutującym guzie – wgryzają się do wnętrza naczyń krwionośnych, by ruszać na podbój odleglejszych rejonów ciała. Niejednokrotnie rakowi towarzyszy naciek zapalny, w cały ten nieład wkraczają komórki żerne, a niezróżnicowane rakowe komórki, by dodatkowo wzmóc zamęt, potrafią ni stąd, ni zowąd ogniskowo różnicować się na przykład w kierunku kości czy chrząstki. Bo czemu by nie – jak szaleć, to szaleć.

A jeśli już myślicie, że ogarniacie jako tako cały ten groch z kapustą, to warto jeszcze wspomnieć, że obok raków anaplastycznych, które powstały de novo, były takie zakręcone od samego swego nowotworowego zarania, niekiedy do takiego opłakanego stanu potrafią się doprowadzić z czasem raki pierwotnie lepiej zróżnicowane, które “popsuły się” niejako z czasem, ulegając odróżnicowaniu, swoistemu “cofnięciu w rozwoju”. Wtedy pośród połaci niezróżnicowanego galimatiasu możecie nagle niespodziewanie natrafić na resztki na przykład raka brodawkowatego.

No ale przestańmy już tak sobie opowiadać na sucho i sięgnijmy po obiecany przypadek.

Utkanie raka anaplastycznego pod mikroskopem nijak nie przypomina utkania zdrowej tarczycy; w ogóle nie przypomina niczego konkretnego; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8087352/


Kiedy sześćdziesięciosześcioletnia chora trafiła na chirurgię z objawami ostrego brzucha, prawdopodobnie – przynajmniej na początku – nie zakładano, że u podstawy problemu będzie leżeć tarczyca, choć – jak za chwilę się przekonacie, pewne podstawy do podejrzeń były. Od dwóch dni kobiecie dokuczały bóle brzucha i gorączka (przy przyjęciu 38,1°C) bez nudności. Brzuch był wzdęty i bolesny przy badaniu (głównie w rejonie nadbrzusza), a przy osłuchiwaniu odgłosy perystaltyki jelit były obecne (ich zatrzymanie przy tak zwanej niedrożności porażennej to istotny dla różnicowania przyczyn sytuacji objaw).

Jak wiadomo, wywiad bywa dla postawienia prawidłowej diagnozy kluczowy, tu też okazał się przydatny. Pacjentka chorowała od dawna na cukrzycę, co samo w sobie może się do dolegliwości żołądkowo-jelitowych przyczyniać, ale jej historia onkologiczna okazała się istotniejsza. Rak piersi – obustronny – to jedno, ale dwa miesiące przed aktualnym przyjęciem do szpitala doszedł do tego również anaplastyczny rak tarczycy. Leczenie niestety wchodziło w grę raczej paliatywne. Ze względu na rozmiary guza, rozległe zajęcie węzłów chłonnych i prawostronne objęcie nowotworowymi masami tętnicy szyjnej przeprowadzono prawostronną hemityroidektomię, usuwając część zmian, usunięcie całości jednak nie bardzo wchodziło w rachubę. No ale to dwa miesiące temu. A teraz? Wiedząc, że mamy do czynienia z nowotworem postępującym często niezmiernie szybko, można domniemywać, że i w bólu brzucha chorej maczał swe macki. Ale czy słusznie?

Po badaniach laboratoryjnych, które wykazały podwyższony poziom białych krwinek i wysokie CRP, sygnalizując stan zapalny, sięgnięto po badania obrazowe. Tomografia komputerowa wykazała obecność powietrza w jamie otrzewnej (możecie się zetknąć z terminem “odma otrzewnowa”). Najczęstszą przyczyną takiego stanu jest perforacja – czyli przedziurawienie prościej mówiąc – ściany przewodu pokarmowego. Powzięto decyzję o laparotomii, by dziurę odnaleźć i oporządzić, nim jednak zabieg rozpoczęto, pojawiły się zaburzenia oddechowe, a chora straciła przytomność. Przeprowadzono intubację, doszło jednak do zatrzymania akcji serca i mimo starań personelu pacjentki nie udało się uratować.

Rozcięte wzdłuż jelito cienkie z przedziurawionym owrzodzeniem; https://www.redalyc.org/journal/5760/576067146044/html/

Przebudowany białawą tkanką raka anaplastycznego płat lewy tarczycy; https://www.redalyc.org/journal/5760/576067146044/html/

Jeśli osoba umiera w szpitalu i nie do końca wiadomo, co konkretnie ją zabiło, naturalną koleją rzeczy jest sekcja zwłok. To właśnie ta kategoria badań sekcyjnych, którymi zajmujemy się my – osoby po specjalizacji z patomorfologii (zgony pozaszpitalne, zwłaszcza te podejrzane o udział osób trzecich, to domena medycyny sądowej, my staramy się w nie zwykle w miarę możliwości nie mieszać). Zakasujemy rękawy, przebieramy się w specjalną odzież ochronną, by zadośćuczynić wymogom bezpieczeństwa i higieny pracy, i szukamy (zwykle przy wydatnej pomocy prosektoryjnego personelu laboratoryjnego). W tym przypadku zresztą rzecz nie wymagała poszukiwań szczególnie żmudnych. Po otwarciu jamy brzusznej pośród rozdętych jelit i pokrywającej wnętrzności ropy szybko odszukano dziurę, której obecność sugerowało TK. Perforację jelita cienkiego. Czteromilimetrowy otwór w obrębie trzycentymetrowego owrzodzenia, który doprowadził do ropnego zapalenia otrzewnej i uogólnionej reakcji zapalnej organizmu z masywnym obrzękiem płuc (tak, to też podczas badania autopsyjnego widać). Na pewno chcecie przy okazji sprawdzić co tam z tarczycą, prawda? Ekipa medyczna też chciała. Znalazła guzowato powiększony, przebudowany białawą częściowo martwiczą tkanką nowotworową płat lewy gruczołu tarczowego. Źródło przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych oraz przerzutu, który przegryzł ścianę jelita, jak pokazały późniejsze badania mikroskopowe.

Bo tak właśnie nasze zabójcze owrzodzenie powstało – z przerzutowej drobiny, która zagnieździła się w ścianie jelita cienkiego, przypłynąwszy z tarczycy jakimś drobnym naczyniem krwionośnym lub limfatycznym. Komórki raka, przycupnąwszy sobie gdzieś pośród gruczołów jelitowych, mnożyły się, zajmując coraz większy obszar i stopniowo przeżerając się na wylot.

Przy czym pacjentka generalnie nie miała do nowotworów szczęścia, w jelicie grubym bowiem ekipa patomorfologiczna znalazła kolejną niespodziankę – wczesnego jeszcze, choć naciekającego już w głąb warstwy podśluzowej ściany jelita, dobrze zróżnicowanego raka gruczołowego. Ot, kumulacja. Jak pech, to pech.

Preparat poperacyjny tarczycy z rakiem anaplastycznym – tu cale utkanie narządu zastąpiły masy nowotworowe z rozległymi białawymi polami martwicy; https://www.hh.um.es/pdf/Vol_36/36_3/Abe-36-239-248-2021.pdf

Jak już wam wyżej pisałam, historie związane z rakiem anaplastycznym tarczycy zazwyczaj są raczej przygnębiające. Szybki i agresywny przebieg choroby, bardzo duże ryzyko przerzutowania i zgonu. Nie dysponujemy żadnymi markerami diagnostycznymi, które pomogłyby nam w ewentualnym wcześniejszym wykryciu rozwijającego się guza.  Brzmi beznadziejnie, prawda? A jednak nie zawsze. Mimo całego tego – przyznajmy to sobie jasno – fatalnego obrazu rak anaplastyczny potrafi zaskakiwać też pozytywnie. Nawet w Polsce mamy przypadki o przebiegu zaskakująco dla chorych łaskawym. Tegoroczna Endokrynologia Polska prezentuje historię pacjentki, która w wieku lat siedemdziesięciu czterech trafiła do szpitala z świeżo wykrytym bolesnym powiększeniem gruczołu tarczowego i dusznościami. W USG wykryto sześciocentymetrowy guz płata prawego tarczycy, a po biopsji, która ukazała obraz mas martwiczych i podejrzanych atypowych komórek, zdecydowano się na zabieg chirurgiczny w trybie pilnym. Wycięty nowotwór okazał się naszym delikwentem właśnie i – tradycyjnie – naciekał już okoliczne tkanki, tak iż zabieg mimo szybkiej interwencji nie okazał się radykalny. Dalsze leczenie radioterapią i radiojodem okazało się jednak skuteczne (mimo iż ten drugi rzadko daje przy tym nowotworze zadowalające rezultaty) i kobieta przeżyła kolejnych trzynaście lat bez nawrotu choroby. Nie potrafimy na razie określić czynników potencjalnie sprzyjających lepszemu rokowaniu – poza młodszym wiekiem i czynnikami oczywistymi takimi jak rozmiary i stopień zaawansowania samej zmiany – nauka szuka jednak. Może w końcu coś znajdzie i może to coś docelowo pomoże w terapii.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)


Literatura:

Historical vignettes of the thyroid gland. DD LydiattGS Bucher; Clinical Anatomy 2011;24(1):1-9

From thyroid cartilage to thyroid gland. K Laios, E Lagiou, V Konofaou, M Piagkou, M Karamanou; Folia Morphologica 2019;78(1):171-173

Small bowel perforation and death caused by anaplastic thyroid carcinoma metastasis in a patient with concomitant colonic and bilateral breast carcinoma. J Hrudka, I Švadlenková; Autopsy Case Reports 2021;11:e2021255

Anaplastic Thyroid Carcinoma Initially Presented with Abdominal Cutaneous Mass and Hyperthyroidism. KH Lim, KW Lee, JH Kim, SY Park, SH Choi, JS Lee; Korean Journal of Internal Medicine 2010;25(4):450-3

Anaplastic thyroid carcinoma: Updates on WHO classification, clinicopathological features and staging. I AbeA King-Yin Lam; Histology and Histopathology 2021;36(3):239-248

A woman with a 13-year history of anaplastic thyroid cancer. PS SzczęsnyG Orlicz-Szczęsna; Endokrynologia Polska 2021;72(4):420-421

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.