Dzieci z kamienia

Zdjęcie moje, autorką rzeźby jest Sara Oio

Na pewno pamiętacie jeszcze tekst o ciążach pozamacicznych. Pozostawił niedosyt? Cóż… Wiadomo, taka krótka notka nigdy nie pozwoli podzielić się wszystkim, co w danym temacie interesujące. Z jednej strony nieuchronnie czyni to każdy tekst popularyzujący niepełnym (ale to zarzut, który można postawić nie tylko blognotkom, ale i wielu podręcznikom czy wręcz poświęconym danym zagadnieniom monografiom – zawsze da się powiedzieć więcej), z drugiej jednak – pozostawia pole dla kolejnych tekstów skupiających się na kwestiach uprzednio pominiętych bądź potraktowanych skrótowo. A lithopedion z pewnością jest zjawiskiem, które na swój własny artykuł zasługuje.

Nie jest to – oczywiście – zjawisko dla literatury medycznej nowe. Już Abu Al-Kasim Al-Zahrawi (znany też w Europie pod łacińskim imieniem Abulcasis) w dziesiątym stuleciu opisywał podobny przypadek, a starszych jeszcze dostarczają badania paleopatologiczne. Nie jest też jednak wcale znane aż tak powszechnie, jak należałoby się po podobnej ciekawostce spodziewać.

Ciemniejszy bąbelek to ciąża pozamaciczna zlokalizowana w obrębie więzadła szerokiego macicy, tuż poniżej jajowodu; CC BY 4.0; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8134953/

Ciąże pozamaciczne, jak pamiętacie, zazwyczaj albo obumierają same (to zresztą także los znacznego odsetka ciąż zupełnie fizjologicznych – zaledwie ułamek efektów zapłodnienia doczekuje tak naprawdę porodu) lub przy pomocy ratującego pacjentkę personelu medycznego, albo – nieusunięte na czas – dokonują spustoszeń w noszących je organizmach, z rzadka jedynie doprowadzając do rozwiązania, które można by uznać za szczęśliwe. Jak to “szczęśliwe”? – zapytacie może. To w ogóle możliwe? Tak, medycyna notuje wyjątkowe pojedyncze przypadki ciąż ektopowych przy wydatnej pomocy lekarskiej donoszonych. Nie, nie tych w jajowodzie – nie dajcie się nabrać na fantazje o ich przeszczepianiu do macicy. To zupełnie innej natury ewenementy, pojedyncze przypadki ciąż brzusznych, ze szczątkowym łożyskiem podczepionym na przykład pod wątrobę. Wypadły sobie z jajowodu do jamy brzusznej, podczepiły pod którąś z dostępnych powierzchni i miały szczęście. Gigantyczne. Owszem, takie historie zdarzają się, ale nie należy na nie liczyć – już sama w ogóle ciąża brzuszna jest rzadka, większość ciąż pozamacicznych skupia się wszak w różnych rejonach jajowodu. Podobne przypadki zakończone sukcesem to wyjątki od reguły raczej, nie zaś coś, czego można by się spodziewać. Towarzyszy im olbrzymie ryzyko krwotoku, uszkodzenia obciążonych narządów czy wreszcie zgonu ciężarnej i narodzonego w tak niezwykły sposób dziecka.

Co się zaś dzieje ze zbłąkanymi gdzie nie trzeba zarodkami i płodami, które obumrą same, bez lekarskiej interwencji? Cóż, te obumierające relatywnie wcześnie potrafią “odejść” spokojnie i po cichu, bez rozrywania jajowodów, bez strumieni krwi i bez pomocy z zewnątrz. Ulegają wchłonięciu przez kobiece tkanki i zapomnieniu. Czy istnieje podobna opcja dla ciąż późniejszych?

Załóżmy, że ich lokalizacja byłaby nieco łaskawsza przestrzennie niźli cieniutka rurka, jaką de facto jest jajowód.  Czy można sobie wyobrazić opcję, która pozwalałaby w przypadku ciąży nieco już późniejszej zakończyć sprawę bez zbędnego rozgłosu, bez fiolki z metotreksatem i bez ostrza skalpela, ale też bez zagrożenia życia pechowej ciężarnej? Ano można. Choć niektórzy uznają tę wersję za nieco makabryczną. No i czy rzecz dojdzie do skutku pozostaje zupełnie poza jakimkolwiek wpływem czy to ciężarnej, czy ekipy medycznej. Nie jesteśmy w stanie doprowadzić do takiego biegu wydarzeń. Po prostu czasem się tak zdarza.

Komórki żerne zazwyczaj radzą sobie z uprzątaniem niewielkich ciał obcych, otaczając je i trawiąc; CC BY 4.0; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5512621/

Niekiedy taki płód umiejscowiony w jakimś ekscentrycznym miejscu umiera zanim zdąży zrobić krzywdę swojej nosicielce, a nawet zanim zostanie w ogóle zauważony. Gdyby był jeszcze maleńkim zarodkiem, pewnie zostałby wchłonięty bez śladu, “zasymilowany” przez komórki żerne, szybko i sprawnie uprzątnięty, dla tego sporego już jednak gościa trochę jest na to za późno. Za duży kęs, by poradziły sobie z takim bagażem zwykle skrzętnie uprzątające różne resztki i niepotrzebnostki makrofagi. Co zatem zwykły nasze ciała czynić z ciałami obcymi, których nie udaje się pozbyć inaczej? Z jakimiś zalegającymi szczątkami organicznymi? Z drzazgą, która z jakichś powodów nie uległa wystarczającemu zropieniu, by narobić ambarasu? Organizm próbuje je bezpiecznie odseparować, by stwarzały możliwie mało problemów, nie generowały nawracającego stanu zapalnego, nie rozkładały się, etc. Usiłuje je otorbić, przesycić solami wapnia, “zniknąć” bez prawdziwego zniknięcia. Na swój sposób uprząta je pod dywan.

I tak, taki też los niekiedy właśnie spotyka ektopowo umiejscowione płody. Nie jest to częste zjawisko, okazuje się jednak na tyle zauważalne i charakterystyczne, że dochowało się własnej nazwy. Przyjęło się używać na określenie takiej zakonserwowanej w kobiecym wnętrzu mumijki słowa lithopedion, “kamienne dziecko” (od greckich litho, λίθο = kamień i paedion, παιδίον = dziecko). Zwykle kamienne potomstwo jest owocem ciąż brzusznych, rzadziej jajnikowych, znamy też wreszcie przypadki tak zakończonych obumarłych ciąż rozwijających się pierwotnie prawidłowo, wewnątrzmacicznie, choć to margines pośród opisanych w literaturze kilkuset przypadków (tak, w ogóle nie jest to częste zjawisko, jak widzicie). Zwykle taki los wchodzi w rachubę, gdy obumiera płód czternastotygodniowy bądź starszy. I nierzadko potrafi w takim stanie uśpienia i uwapnienia przetrwać wiele lat, by ulec zupełnie przypadkowemu odkryciu podczas jakichś z zupełnie innych względów prowadzonych badań diagnostycznych, podczas procedur chirurgicznych albo i przy okazji sekcji zwłok nosicielki (jakkolwiek pamiętać trzeba, że lithopedion to zazwyczaj zaledwie milczący świadek tego, co dzieje się w organizmie – on już miał swoją okazję ciężarną zabić i nie skorzystał; o ile nie zajdą jakieś naprawdę wyjątkowe okoliczności – nikomu już raczej nie zaszkodzi).

Niekiedy mijają dekady, jak w głośnej historii ponad dziewięćdziesięcioletniej Czilijki, Esteli Meléndez, u której wykonane po upadku w 2015 roku zdjęcie Rtg pokazało w jamie brzusznej dwukilogramową niespodziankę tego typu. A ściślej mówiąc – pomogło ustalić naturę niespodzianki, pacjentka bowiem była świadoma obecności  guza, owszem, tylko nie próbowała się dotąd diagnozować. Pogodziła się też z sytuacją, gdy ekipa lekarska ze względu na stan ogólny kobiety, postanowiła odstąpić od zaplanowanego po rozpoznaniu patologii zabiegu chirurgicznego – jak relacjonowało CNN, odtąd guz miał przypominać jej o zmarłym niedługo wcześniej mężu, z którym kiedyś bezskutecznie starała się o dziecko. Cóż, media cenią historie brzemienne w emocje.

Lithopedion przedstawiony w dziewiętnastowiecznym podręczniku położnictwa; https://www.flickr.com/photos/internetarchivebookimages/14594147249/

Lithopedion pacjentki z Togo okazał się pamiątką po poronieniu sprzed lat ośmiu; https://gynecology-obstetrics.imedpub.com/lithopedion-simulating-uterine-fibroid-a-case-study-at-the-kara-teaching-hospital.pdf

Historia Esteli Meléndez to historia bardzo medialna, a jej zakończenie potencjalnie wielce wzruszające (tu zresztą tkwi niemała część tej medialności), zazwyczaj jednak wszystko wygląda bardziej prozaicznie. I nie trafia do światowych mediów. Po prostu podczas badań znajduje się guz. Niekoniecznie badania obrazowe wystarczają, by rozpoznać, co się w guzie kryje – w końcu różnym patologiom, także nowotworowym zdarzają się zwapnienia, niekiedy rozległe, nie wszędzie też dostęp do badań obrazowych jest taki znowuż łatwy. Pomyłki kliniczne nie są wcale ewenementem. W przypadku czterdziestodwuletniej pacjentki z Togo, matki dwójki dzieci, przewlekłe bóle brzucha i zaparcia przypisano – po wykonaniu USG – mięśniakom trzonu macicy. Dopiero gdy zajrzano do środka, okazało się, że domniemane  mięśniaki to dużo rzadsza i bardziej nietypowa patologia. Lithopedion ważący 2700 g okazał się pamiątką po nieco chyba medycznie zlekceważonym poronieniu sprzed lat ośmiu.

Lithopedion pięćdziesięcioletniej Nigeryjki; https://www.tjogonline.com/article.asp?issn=0189-5117;year=2019;volume=36;issue=1;spage=144;epage=146;aulast=Sulaiman

W przypadku kolejnej pacjentki, z Nigerii tym razem, pięćdziesięcioletniej, “kamienne dziecko” okazało się mięśniakowi – znów zdiagnozowanemu w USG – towarzyszyć. Tu wstępnie wahano się pomiędzy guzem macicy i guzem jajnika – wykryty ultrasonograficznie mięśniak przyniósł ulgę wszystkim zainteresowanym. A znalezionemu rzeczywiście w czasie zabiegu mięśniakowi towarzyszył oklejony siecią (takim tłuszczowym fartuchem pokrywającym od przodu pętle jelitowe) uwapniony płód (na zdjęciu wraz z usuniętym jednocześnie mięśniakiem). Jeśli spytacie czy diagnozy nie ułatwiłoby poszerzenie diagnostyki o inne badania obrazowe, cóż… w więlu przypadkach racja będzie po waszej stronie. Niekiedy wystarczy zwykłe zdjęcie Rtg, kiedy indziej pomaga TK, w każdym razie współcześnie i w zasobniejszych rejonach świata nie zawsze znaleziska tego typu okazują się taką zupełną niespodzianką.

TK u 76-letniej pacjentki pokazuje zwapniałe elementy szkieletowe “kamiennego dziecka” przy okazji diagnostyki nowotworu szyjki macicy; ot, przypadkowe znalezisko; https://en.wikipedia.org/wiki/Lithopedion#/media/File:Incidental_lithopedian_upon_TAH_50_year.jpg

 

W tym przypadku we wstępnej diagnostyce pomogło zwykłe Rtg; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19622960/

 

Ten przesycony solami wapnia obumarły płód był przyczyną dolegliwości bólowych 32-letniej kobiety; przedoperacyjne Rtg nie przyniosło jednoznacznych odpowiedzi; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693287/

Niekiedy próbuje się “kamienne dzieci” dodatkowo klasyfikować – medycyna lubi klasyfikacje – zależnie od tego, co konkretnie ulega wapnieniu; w końcu czasem będą to tylko błony płodowe (wtedy formalnie powinno się mówić o lithokelyphos, “dziecku w kamiennej osłonce”), czasem proces dotknie tak błony, jak i obumarły płód (tu pojawi się termin lithokelyphopedion), czasem wreszcie “skamienieje” nam płód jedynie i teoretycznie dla tej opcji powinno się rezerwować określenie lithopedion, to lithopedion prawdziwy, taki lege artis, to jednak nieco akademickie rozważania. Zwłaszcza w obliczu dobrze osadzonego w terminologii medycznej samego słowa, nie jest bowiem “kamienny płód” zjawiskiem nowym. Wręcz przeciwnie – wspomniałam już przecież na początku, że pierwsze opisy naszej patologii przypisuje się słynnemu Abulcasisowi, żyjącemu na przełomie tysiącleci arabskiemu medykowi. Abu Al-Kasim Al-Zahrawi pozostawił po sobie trzydziestotomowe dzieło medyczne Kitab at-tasrif (Al-Tasrif), które na wiele sposobów wyprzedzało swoje czasy, także w zakresie ginekologii i położnictwa. Ale o tym kiedy indziej.

“Portentosum lithopaedion, sive embryon petrefactum urbis Senonensis”. Joannes Albosius, domena publiczna, https://wellcomecollection.org/works/nkxnyejw

Bardziej znane historyczne przypadki “kamiennych dzieci” znajdziemy w literaturze późniejszej, w tekstach z szesnastego czy siedemnastego wieku, przy czym największą sławę zyskał chyba przypadek odkryty podczas badania autopsyjnego niejakiej Colombe Chatri, żony krawca z miasta Sens, która miała 28 lat wcześniej wykazywać wszelkie objawy ciąży, w momencie (przedwczesnego) rozwiązania jednak nie wydala na świat dziecka mimo obfitości krwi i wód płodowych. Kobieta latami później skarżyła się na bóle brzucha i wyczuwalny w podbrzuszu guz. Gdy zmarła w maju 1582 roku, dożywszy lat sześćdziesięciu i ośmiu, na życzenie małżonka przeprowadzono sekcję zwłok. Znaleziony podczas badania guz był tak twardy, że doświadczeni chirurdzy, Claude le Noir i Iehan Couttas, zniszczywszy kolejne ostrza przy próbach rozcięcia go, sięgnęli w końcu po młoty i wiertła, by ostatecznie dostać się do czegoś, co zdawało się skamieniałym dzieckiem. Przywołali na pomoc bieglejszych medyków, pośród których znalazł się Jean d’Ailleboust znany też jako Johannes Albosius. Co ekipa chirurgczna rozpoczęła młotami, zakończono przy pomocy żelaznych haków, ostatecznie odsłaniając w całości znalezisko, które miało się  stać w latach późniejszych nie tylko przedmiotem zapisanej rozprawy Albosisusa (prawdziwy podówczas bestseller!), ale też dziwowiskiem europejskich salonów. Nie ostatnim zresztą tego typu, czasy, o których mowa, choć odległe od naszych, również kochały medyczne niezwykłostki, dość wspomnieć o “szczęśliwych” posiadaczach i posiadaczkach rogów skórnych, część których wszak stawała się prawdziwymi celebryt(k)ami (tu odsyłam do swojej książki o skórze, gdzie poświęcam zagadnieniu cały rozdział).

Aż dziw, że patologia tak niegdyś wielkiej sławy uległa z czasem takiemu zapomnieniu – mało kto wszak dzisiaj “kamienne dzieci” kojarzy.

I tak, na pewno jeszcze o “kamiennych dzieciach” usłyszycie, dziś jednak pożegnamy się już – idźcie świętować Dzień Dziecka 🙂

Śródoperacyjna fotografia “kamiennego dziecka”, przypadek z 1912 roku; CC BY-NC-SA 2.0, https://www.flickr.com/photos/mhlimages/48292367137/

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

 

Literatura:

The earliest known case of a lithopaedion. J Bondeson;  Journal of the Royal Society of Medicine 1996;89(1):13–18

Lithopedion—A Rock Baby. CNP Kumar, J Sowmya, N Manupratap, NL Rajendrakumar, CP Nanjaraj, H Sushma, AR Raksha, MG Vinaya, Lakshman Kumar, V Kumar; Journal of Gastrointestinal and Abdominal Radiology 2020;3(S01):e1-e1

Incidentally Detected Lithopedion in an 87-Year-Old Lady: An Autopsy Case Report. AS Gürler, T Daş, G Gitmiş, N Apaydin, E Kara, RÖ Özdemirel, S Çelik, E Özdeş, Y Sezer; American Journal of Forensic Medicine and Pathology 2016;37(3):211-3

A 7-Year-Old Extrauterine Pregnancy in a Cat. A Osenko, W Tarello; Case Reports in Veterinary Medicine 2014;2014, Article ID 145064

Skeletal remains of mummified foetus for 36 years in mother’s abdomen. BS Gedam, Y Shah, S Deshmukh, PY Bansod; International Journal of Surgery Case Reports 2015;7:109-11

An unusual case of retained abdominal pregnancy for 36 years in a postmenopausal woman. KR Mitra, CR Ratnaparkhi, BS Gedam, KA Tayade; International Journal of Applied and Basic Medical Research. 2015;5(3):208-10

Twin lithopaedions: a rare entity. JM Mishra, TK Behera, BK Panda, K Sarangi; Singapore Medical Journal 2007;48(9):866-8

Neglected intrauterine fetal demise for more than two decades leading to the development of a lithopedion: a case report. FF Gebresenbet, AM Mulat, NM Nur, FB Getaneh; Journal of Medical Case Reports 2019;13:330

Lithopedion coexisting with a huge uterine fibroid: A case report. B Sulaiman, MT Sani, AH Binji, R Ibrahim; Tropical Journal of Obstetrics and Gynaecology 2019;36(1):144-146

Lithopedion Simulating Uterine Fibroid: A Case Study at the Kara Teaching Hospital. AS Aboubakari, D Baguilane, L-A Kossi Edem, AR Dede, D Massaga, B Akila, A Ketevi Ayoko, A Koffi; Gynecology & Obstetrics Case Report 2019;5(2):77

Lithopedion in a Geriatric Patient. AR Sossa, H Bolaños, AR Fajardo, ÁC Burgos, V Garcia, P Muñoz, D Rosselli; Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2019;41(01): 059-061

Coexistent lithopedion and live abdominal ectopic pregnancy. AN Massinde, R Rumanyika, HB Im; Obstetrics & Gynecology 2009;114(2Pt2):458-460

Laparoscopic removal of lithopaedion. SS Kumar, AS Murthy, DM Kumar, RT Navukarasu; Indian Journal of Surgery 2013;75(Suppl 1):38-40