Panie doktorze, to nie rak

Powtarzam często tak na blogu, jak i na fanpejdżu – choć każdy rak jest nowotworem złośliwym, bynajmniej nie każdy nowotwór złośliwy jest rakiem. Rakami nazywamy wyłącznie nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanek nabłonkowych, mogą się zatem rozwinąć raki z będącego przecież odmianą nabłonka pokrywającego naszą skórę naskórka i jego tworów, mogą z nabłonka wyścielającego przewód pokarmowy, drogi moczowe czy oddechowe, mogą wreszcie z komórek nabłonkowych budujących wątrobę, trzustkę czy gruczoł piersiowy. Różne typy nabłonków dadzą początek różnym typom raków, stąd inaczej wyglądać i inaczej zachowywać będą się raki płaskonabłonkowe, inaczej – raki gruczołowe zwane gruczolakorakami (w odróżnieniu od łagodnych gruczolaków), jeszcze inaczej wreszcie chociażby raki przejściowokomórkowe powstające z nabłonka przejściowego nazywanego urotelialnym, którym wysłane są drogi moczowe.

Pierwotny czerniak oskrzela; CC BY 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4573480/

Ale raki bynajmniej nie wyczerpują potencjału onkologicznego większości naszych narządów, a wiadomość, że dany guz rakiem nie jest, naprawdę niekoniecznie jeszcze jest wiadomością radosną. Weźmy takie płuca chociażby. Poza rakami płuc czy to gruczołowym, czy płaskonabłonkowym, czy innymi, mogą się w płucach rozwinąć także mięsaki – ot, mięśniakomięsak gładkokomórkowy, leiomyosarcoma, na przykład – w końcu tak drzewo oskrzelowe, jak i okoliczne naczynia tętnicze zaopatrzone są w warstwę tkanki mięśniowej. Z nowotworzącej mięśniówki nie powstanie rak, a mięsak. Podobnie z chrząstki, by daleko nie odwędrowywać. Chrzęstniakomięsak płuc nie jest nowotworem częstym, to jednak nie oznacza, że nie może się komuś przytrafić. Również w tę okolicę mogą zbłądzić komórki barwnikotwórcze, dając początek pierwotnym czerniakom płuc, które też wszak do raków zaliczane nie są. Z okolicznej tkanki limfatycznej wreszcie także nie rozwiną się raki – tu (przy odrobinie pecha oczywiście) będą powstawać chłoniaki. Wachlarz możliwości jest naprawdę szeroki.

Ale zostawmy chłoniaki same w sobie będące bardzo różnorodną grupą nowotworów (dotychczas na blogu dzielnie reprezentował ją dość dramatyczny w swym przebiegu chłoniak Burkitta), porzućmy czerniaki i wróćmy do mięsaków. Nowotworów rozwijających się z różnych typów tkanki łącznej (z pewnymi wyjątkami jednakże – nie wiem na przykład czy jesteście świadomi/e, że do tkanek łącznych zalicza się także krew, a nowotwory krwi to już zupełnie inna bajka – na blogu na razie tego tematu dotyka tylko tekst o białaczce włochatokomórkowej).

Naczyniakomięsak wywodzący się z komórek tworzących śródbłonek naczyń krwionośnych; CC BY-SA 3.0, Nephron, https://en.wikipedia.org/wiki/Angiosarcoma

Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy powieki u dwunastoletniego chłopca; http://www.sarawakeyecare.com/caseoftheweek/case8a.htm

Często – jak widzicie po wspomnianych przykładach – potrafimy całkiem nieźle ogarnąć pochodzenie takiego czy innego mięsaka. Widzimy czy jego rozwój przebiegał według ścieżek typowych dla tkanki mięśniowej, chrzęstnej, kostnej bądź tłuszczowej, czasem zresztą bardziej szczegółowo nawet – umiemy ocenić czy ten konkretny nowotwór wywodzi się z mięśniówki gładkiej czy może raczej prążkowanej (mięśniakomięsaki prążkowanokomórkowe rozwijają się przede wszystkim u dzieci, nierzadko w obrębie oczodołu). To daje nam w miarę proste, jasne podziały zrozumiałe też dla laików – kostniakomięsaki (osteosarcoma) rozwijające się w obrębie tkanki kostnej, tłuszczakomięsaki (liposarcoma) uważane przez część literatury za najczęstsze w ogóle mięsaki tkanek miękkich (ten właśnie nowotwór przyczynił się do śmierci Richarda Feynmana), naczyniakomięsaki (angiosarcoma) i inne. Niekiedy jednak nie mamy takiego komfortu i nie dysponujemy prostymi odpowiedziami. Do mięsaków zaliczamy kilkadziesiąt różnych nowotworów i niektóre potrafią zaskakiwać.

Mięsak jasnokomórkowy palca; CC BY-NC-SA 3.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228649/

Mięsak synowialny okolicy kolana trzydziestoletniej kobiety, po lewej obrazy z MRI; CC BY 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4412097/

Dwufazowy mięsak maziówkowy – nabłonkopodobne wysepki w morzu wrzecionowatych komóreczek; Rosai Collection, dr Mark Wick, znalazł dr Jerad Gardner; CC-BY-SA, http://buff.ly/2s2RhE5

Istnieje cała gama mięsaków ignorujących utarte trasy, mięsaków, które lekce sobie ważą tradycyjne programy rozwoju poszczególnych tkanek, ich histogeneza nie jest ani jasna, ani jednoznaczna. To mięsaki, w których pierwotne komórki mezenchymalne, nowotworząc, zachowują się bardziej ekscentrycznie. Będzie się w tej grupie mieścił mięsak nabłonkopodobny zwany epitelioidnym (ang. epithelioid sarcoma) do złudzenia przypominający niekiedy nowotwory pochodzenia nabłonkowego, upraszczając – udający raka. Także zachowaniem, w przeciwieństwie bowiem do większości mięsaków mięsak epitelioidny stosunkowo chętnie rozprzestrzenia się po organizmie drogą naczyń limfatycznych i  zajmuje węzły chłonne. Tu też wymienimy rzadkiego (zaledwie około 1% wszystkich mięsaków tkanek miękkich) mięsaka jasnokomórkowego (ang. clear cell sarcoma), który potrafi naśladować czerniaka tak udatnie, że zwykło się go historycznie nawet nazywać czerniakiem tkanek miękkich. Choć wygląda podobnie i podobnie prezentuje się w badaniach immunohistochemicznych, jest jednak odrębną biologicznie i genetycznie jednostką chorobową. Myślicie, że to koniec? Ależ bynajmniej. Mięsak pęcherzykowy tkanek miękkich (alveolar soft part sarcoma) chociażby. Podstępne dziwadło tworzące pęcherzykowate gniazda komórek nowotworowych niepróbujące nawet udawać żadnej konkretnej tkanki. Albo mięsak synowialny (maziówkowy) zwany maziówczakiem złośliwym, w którego przypadku jednak wbrew obiecującej nazwie nigdy nie udało się udowodnić różnicowania w kierunku tkanek maziówki. Nota bene to kolejny już interesujący wizualnie nowotwór, który często cechuje się szczególnym dwufazowym obrazem mikroskopowym – ostro wydzielającymi się z morza wydłużonych wrzecionowatych komórek wysepkami komórek przypominających nabłonkowe (słusznie się zapewne domyślacie, że nieco niestety częstsze odmiany jednofazowe budowane przez jedną tylko frakcję komórek są dużo trudniejsze do rozpoznania). Czy wreszcie – nie, nie wymieniam wcale wszystkich – niezróżnicowany mięsak pleomorficzny (wielopostaciowy), kategoria diagnostyczna kurcząca się z roku na rok (choć nadal walcząca o pierwsze miejsce w statystykach częstości mięsaków tkanek miękkich z tłuszczakomięsakami), bo zarezerwowana dla tych spośród mięsaków, których nie da się upchnąć do żadnej innej szufladki. To klasyczne rozpoznanie z wykluczenia – jeśli guz, o którym wiemy już, że nie jest rakiem, chłoniakiem, czerniakiem, etc, tak bardzo nie przypomina niczego ani morfologicznie, ani po dodatkowych badaniach immunohistochemicznych, że nie da się go w żaden sposób konkretniej zaklasyfikować, tak właśnie możemy go ochrzcić.

Jeśli mięsak nie przypomina zupełnie niczego, można próbować go nazwać niezróżnicowanym mięsakiem pleomorficznym (dwa pola widzenia z jednego guza przestrzeni zaotrzewnowej); Haneen Al.Maghrabi‏, https://twitter.com/haneen_maghrabi/status/644543222346178560

A dlaczego ta akurat ostatnia kategoria, grupa niezróżnicowanych mięsaków pleomorficznych, się kurczy? Ha, patomorfologia też idzie do przodu – stare klasyfikacje rozwijają się (być może jeszcze pamiętacie, jak pisałam o wprowadzonej w 2011 roku nowej klasyfikacji samych tylko różnych typów raków gruczołowych płuca), opracowuje się nowe potencjalnie pomocne w różnicowaniu pomiędzy poszczególnymi nowotworami odczyny immunohistochemiczne i opisuje nowe białka i przeciwciała przeciwko nim, poszukuje się nowych testów pomagających wyłapywać typowe dla danych jednostek chorobowych zmiany genetyczne (szczególnie istotne w diagnostyce mięsaków tkanek miękkich), temu wszystkiemu towarzyszą zaś nieustannie prowadzone obserwacje tak mikroskopowe, jak i kliniczne, zbierane w coraz to nowszych zestawieniach i opracowaniach oraz nie ustają debaty zarówno wewnątrz-, jaki i międzyspecjalistyczne. Wiemy coraz więcej i coraz więcej umiemy rozpoznawać, coraz więcej potrafimy też leczyć.

Poszukiwania punktów uchwytu dla terapii celowanych to długotrwała i pracochłonna zabawa, jedynie nieliczne cele po kolejnych etapach badań okażą się potencjalnie przydatne w leczeniu; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26049271

No właśnie. Leczenie. To was pewnie najbardziej interesuje. Nie zaskoczę pewnie nikogo, podkreślając, że podstawą jest tu fizyczne usunięcie guza z organizmu. To nie brzmi dobrze, zwłaszcza jeśli wziąć pod uwagę, że wiele spośród mięsaków tkanek miękkich lubi się lokalizować w obrębie kończyn, szczęśliwie jednak współczesne metody leczenia skojarzonego w połączeniu z technikami rekonstrukcyjnymi pozwalają w większości przypadków mięsaków tkanek miękkich atakujących kończyny uniknąć amputacji (obecnie amputacje niezbędne są w nawet mniej niż 10% przypadków). Większym wyzwaniem bywa wycięcie guzów rozwijających się w jamie otrzewnej (ok. 20%) i przestrzeni zaotrzewnowej (ok. 15% mięsaków tkanek miękkich), ale i tu pomaga leczenie skojarzone (choć nadal częstsze są tu wznowy miejscowe), przy czym mówiąc o leczeniu skojarzonym, mam na myśli leczenie uzupełniające chirurgię o radioterapię przede wszystkim, jednak i znienawidzona przez altmedowców chemioterapia ma pewne znaczenie, choć bynajmniej nie podstawowe i dużo częściej w nowotworach rozsianych już niż przy zmianach wczesnych. Coraz częściej mówi się o terapiach celowanych, związanych z konkretnymi nieprawidłowościami molekularnymi poszczególnych nowotworów, o preparatach blokujących angiogenezę (tworzenie nowych naczyń krwionośnych dostarczających guzowi substancji odżywczych), o immunoterapii. Badań jest wiele i wiele spośród nich prezentuje się naprawdę interesująco, chociażby próby zastosowania w leczeniu mięsaków maziówkowych limfocytów T (typ białych krwinek) pacjenta zmodyfikowanych tak, by rozpoznawały typowe dla tego nowotworu białka. Ale też badania trwają i nie znoszą dróg na skróty, stąd może też nie mówi się o nich tak wiele, jak być może warto by było mówić. Tym bardziej, że o mięsakach w ogóle wiele się nie mówi.

Mięsak nabłonkopodobny przypomina raki także immunohistochemicznie – na brązowo wyznakowano cytokeratyny typowe dla tkanek nabłonkowych; https://www.humpath.com/spip.php?article3077

Nie jest zresztą właściwie zaskakujące, że dużo chętniej w przestrzeni publicznej rozmawia się o rakach – to nowotwory dużo częstsze. Mięsaki, cóż. W Polsce notuje się około 800–1000 nowych zachorowań rocznie (około 1% wszystkich nowotworów złośliwych u osób dorosłych, ale też aż 7% złośliwych nowotworów dziecięcych – to zmiany dużo częściej niż większość raków występujące u młodszych pacjentów) – to już sam tylko rak szyjki macicy jest częstszy. Nie są to też wcale najbardziej znane niebędące rakami nowotwory złośliwe. Wspominałam już o czerniakach i chłoniakach, trudno też pewnie znaleźć osobę, która by nie słyszała nigdy o glejakach (tak, to też nie raki – pierwotnie rozwijające się w mózgu guzy niezwykle rzadko są rakami), mięsaki pozostają trochę na uboczu, o ile akurat nie pojawia się jakaś głośna historia medialna.

Mięsaki tkanek miękkich przerzutują i zabijają nie mniej chętnie niż raki; tu akurat mięsak epitelioidny kolana z przerzutami do płuc (gwiazdki na zdjęciu Rtg); http://www.ijmsrp.com/wp-content/uploads/2015/07/06_Nadeem_Ali_20150710_V2.pdf

Ot, taka jak historia Jess Ainscough, australijskiej blogerki i popularyzatorki altmedów (tzw. medycyny alternatywnej) piszącej też pod nickiem Wellness Warrior, która zrezygnowała z leczenia swojego mięsaka nabłonkopodobnego ramienia na rzecz aktywnie przez siebie promowanych pośród czytających i śledzących jej kanał jutubowy diet, lewatyw z kawy, suplementów – ot, altmedowa klasyka. Kobieta zmarła, pociągając za sobą swoją matkę, która w myśl altmedowych ideałów odmówiła z kolei leczenia raka piersi i ograniczyła się do “terapii niekonwencjonalnych”. Historia tyleż przykra, co rzeczywiście nieźle przypominająca, że poza tymi najczęstszymi i najpowszechniej znanymi nowotworami, jak raki płuc, piersi czy jelita grubego istnieją też zmiany również złośliwe, o których na co dzień nie pamiętamy. I one też zlekceważone mogą zabić.

Nie wiem czy kojarzycie stareńką śpiewaną przez Hannę Okuniewicz piosenkę satyryczną (i z lekka dydaktyczną), której wiodącym tematem jest pytanie Panie doktorze, czy to rak?,  warto jednak pamiętać, iż powodem do niepokoju może się okazać nie tylko odpowiedź twierdząca.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Sarcoma classification: An update based on the 2013 World Health Organization Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone. LA Doyle; Cancer 2014;20(12):1763-74

Epithelioid Sarcoma. A Review and Update. JF Sobanko, L Meijer, TP Nigra; The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2009;2(5):49-54

Epithelioid sarcoma – a case report and literature review. B Gliński, P Dymek, J Ryś, T Walasek; Współczesna Onkologia 2008;12(2):95-8

Epithelioid sarcoma with multiple lesions on the left arm: a case report. R Nishibaba, Y Higashi, Y Goto, M Hisaoka, T Kanekura; Journal of Medical Case Reports. 2016;10:295

Epithelioid Sarcoma. HB Armah, AV Parwani; Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2009:133(5):814-19

Clear cell sarcoma. P Ozuguz, M Kocak, P Atasoy, I Vargel, T Cavusoglu; Indian Dermatology Online Journal 2014;5(4):488-490

Clear Cell Sarcoma of Tendons and Aponeuroses: A Review. DC Dim, LD Cooley, RN Miranda; Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2007;131(1):152-6
Alveolar Soft Part Sarcoma. OI Jaber, PA Kirby; Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2015;139(11):1459-6

Synovial sarcoma: defining features and diagnostic evolution. K Thway, C Fisher; Annals of Diagnostic Pathology 2014;18(6):369-80

Synovial sarcoma diagnosis and management in the era of targeted therapies. M Vlenterie, RL Jones, WT van der Graaf; Current Opinion in Oncology 2015;27(4):316-22

Soft Tissue Tumors of Uncertain Histogenesis: A Review for Dermatopathologists. D Buehler, P Weisman; Clinics in Laboratory Medicine 2017;37(3):647-71

Uncertain or Unknown Histogenesis Tumors. P Huguet, SRY Cajal; Encyclopedia of Cancer 2008:3108-3112

Recently characterized soft tissue tumors that bring biologic insight. CDM Fletcher; Modern Pathology 2014;27:S98–S112

Neoadjuvant chemotherapy in soft tissue sarcomas: latest evidence and clinical implications. S Pasquali, A Gronchi; Therapeutic Advances in Medical Oncology 2017;9(6):415-429

Treatment of Adult Soft Tissue Sarcomas: An Overview. S Arifi, R Belbaraka, R Rahhali, N Ismaili; Rare Cancers and Therapy 2015;3:69-87

Concomitant upper extremity soft tissue sarcoma limb-sparing resection and functional reconstruction: assessment of outcomes and costs of surgery. GS Mundinger, RB Prucz, FJ Frassica, EG Deune; Hand (New York, NY) 2014;9(2):196-204

Upper extremity sarcoma: impact of current practice guidelines and controversies on reconstructive approaches. M Dobke, GA Mackert; SICOT-J 2017;3:15

Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych. P Rutkowski, K Krzemieniecki, M Bębenek, J Fijuth, U Grzesiakowska, A Jeziorski, K Ptaszyński, J Ryś, T Świtaj; Zalecenia PTOK 2013

 

Advertisements

8 thoughts on “Panie doktorze, to nie rak

  1. Ministerstwo zdrowia powinno wprowadzić obowiązek czytania tego bloga dla ludności polskiej pod karą grzywny. Może być zbiorowe czytanie w remizach czy kościołach

    Like

  2. O rakach w mediach mowa, bo w powszechnym mniemaniu każdy nowotwór to rak. To tak samo jak każdy silny wiatr to trąba powietrzna a każda niska roślina łąkowa bez kwiatów, o cienkiej łodydze i liściach to trawa, a nie jakiś tam sit rozpierzchły…

    Ten mięsak niezróżnicowany wygląda trochę jakby go przepuszczono przez blender. Czy stopień zróżnicowania wpływa na złośliwość?

    Like

  3. Mam pytanie o rzecz która mnie ciekawi a nie uzyskałem póki co odpowiedzi: Czy tatuaż może zapoczątkować nowotwór skóry np czerniaka? Zakładając że jest zrobiony profesjonalnie na zdrowej sobie, czy mechaniczne uszkodzenie skóry lub barwnik może spowodować zmiany nowotworowe? a może gdy tatuaż “zahaczy” o znamię na skórze? mam na myśli znamiona w których wcześniej nie stwierdzono nic niepokojącego

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s