Ratujmy zaśniady, czyli bezduszne bąbelki albo wątły człowiek

Zawartość macicy – zaśniad groniasty, czyli wyjątkowo wątły człowiek; Gillain Boivin, XVII/XIX wiek; domena publiczna

Wielka narodowa debata (a właściwie pyskówka) na temat in vitro na szczęście chwilowo (do jesieni przynajmniej) przycichła, pozostawiła jednak po sobie nie tylko pewien niesmak i garść refleksji na temat niedostatków edukacji biomedycznej w naszym społeczeństwie, ale też niemałą pulę ekscentrycznych sformułowań, które długo jeszcze zapewne żyć będą w przestrzeni publicznej. Obok znanych już pewnie wszystkim “wielokrotnych ejakulacji kobiet”, przeciwko którym kategorycznie protestował jeden z senatorów, obok groźnych “środków koncepcyjnych” piętnowanych przez innego przedstawiciela tego zacnego grona czy postulowanego przez kolejnego tuza intelektu dziedziczenia bezpłodności warto, myślę, pamiętać o “wątłym człowieku”, którego “skreślania” przez lekarzy i naukowców obawiał się poseł Hoc (też, o zgrozo, lekarz zresztą). Przyczyną jego niepokoju była dość swoją drogą podstawowa konstatacja profesora Kuczyńskiego, iż nie zawsze – przy najlepszych nawet chęciach  – efekt zapłodnienia da się określić mianem człowieka:

“Profesor Kuczyński długo i cierpliwie o tym, że w momencie powstania zarodka niewiele wiemy na temat jego dalszych losów zaplanowanych przez naturę: może się okazać pustym jajem płodowym. Może się okazać zaśniadem groniastym. Może stać się ciążą pozamaciczną i nie będziemy jej przecież ratować kosztem życia kobiety. Wreszcie może przekształcić się w potworniaka, którego żadną miarą nie można uznać za człowieka mimo posiadania resztek zębów, włosów czy kości. Dlatego zakładanie a priori, że każdy zarodek jest „człowiekiem” jest niezgodne z nauką biologiczną.
Poseł Hoc (PiS) emocjonalnie replikuje: „a więc to pan, jako naukowiec, człowiek, lekarz, będzie decydował, kto jest człowiekiem, a kto nie, skreślając tego, kto jest WĄTŁYM człowiekiem?” [Relacja za stowarzyszeniem “Nasz Bocian”]

Bąbelki, czyli zaśniad groniasty w całej swej okazałości; @Nejib Ben Yahia; fot. udostępniona za zgodą autora

Wspomniany przez profesora zaśniad groniasty jest człowiekiem w formie rzeczywiście wyjątkowo wątłej, choć może – przynajmniej wizualnie – nie aż tak wątłej jak puste jajo płodowe, które jest, cóż… no puste właśnie, podczas gdy w zaśniadzie mamy przynajmniej bąbelki. Tak, owszem, dobrze usłyszeliście – bąbelki. Tudzież pęcherzyki. Mówi się też (przypomnijcie sobie wpis o metaforach kulinarnych w patologii) o winogronach – smacznego 🙂 A wszystko zaczyna się – oczywiście – od zapłodnienia i powstania zygoty. Tyle że przy zaśniadzie cała zabawa już od samego początku idzie nie tak.

Standardowa wizja przebiegu ciąży przedstawia ją jako proces mocno uproszczony. Oczywiście, nie ma w tym nic nagannego, szczegółowe dane nie każdemu się przecież przydadzą, jednak warto pamiętać, że prosta standardowa sekwencja (zapłodnienie ⇒zygota⇒zarodek⇒płód [koniecznie z kciukiem w ustach]⇒zaśliniony różowy bobas) bywa pełna niespodzianek. Niespodzianką czyhającą potencjalnie na samym początku zabawy może się okazać właśnie zaśniad.

8-komórkowa morula; RWJMS IVF Program; domena publiczna

Formująca się blastocysta; RWJMS IVF Program; domena publiczna

Otóż zazwyczaj, nieco trywializując, plemnik spotyka jajeczko, wnika doń i po dość skomplikowanym (jeśli przebieg zapłodnienia was interesuje, jest to materiał na zupełnie osobny, całkiem spory artykuł, który może – i owszem – kiedyś powstać) wielogodzinnym procesie powstaje zygota. Zygota jest zazwyczaj diploidalna, czyli – jak wszystkie poza rozrodczymi komórki człowieka –  dysponuje dwoma zestawami chromosomów (po 23 sztuki – 46XX lub 46XY  zależnie od płci) pochodzących odpowiednio z jajeczka i plemnika. Z dzielącej się zygoty właśnie podczas tzw. bruzdkowania powstają kolejno identyczne komórki zwane blastomerami tworzące złożoną z jednakowych komórek morulę, kulkę podobną do owocu morwy (morus to morwa po łacinie). Znów jest to proces dość czasochłonny – etap 16 małych kuleczek (blastomerów) w moruli osiągamy po około 4 dniach od zapłodnienia, po czym zachodzi dość istotna zmiana – komórki zaczynają się różnicować i zmieniać swoje położenie w obrębie wczesnego zarodka, tworząc stopniowo coś w rodzaju bąbelka – w morwokształtnej kuleczce powstaje wypełniająca się płynem dziura, a komórki grupują się zależnie od swoich przewidywanych dalszych losów albo wokół powstającej jamki, tworząc trofoblast (który będzie różnicował się w kierunku części płodowej łożyska), albo przyściennie w postaci grudki zwanej węzłem zarodkowym (z którego zasadniczo będzie dalej rozwijał się embrion, potem płód, a docelowo – śliniący się bobas). Na tym właśnie etapie zarodek zacznie zagnieżdżać się w ścianie macicy, co do końca pierwszego tygodnia powinno mu się udać.

Tak oto powstaje zaśniad całkowity; Is genetic analysis useful in the routine management of hydatidiform mole? Hum Reprod. 2003 Feb;18(2):243-9

W przypadku ciąży zaśniadowej cały ten proces stacza się z właściwych torów już na etapie spotkania jajeczka z plemnikami. By rzecz uprościć, skupmy się na zaśniadach całkowitych, zaśniady częściowe – jako mniej spektakularne – pozostawiając nieco z boku. Otóż zaśniad całkowity zazwyczaj zaczyna się od jajeczka uszkodzonego, “pustego”, które utraciło swoje jądro komórkowe. W większości pojedynczy plemnik wnikający do takiego pustego jajeczka ulega po prostu podwojeniu, dając początek już diploidalnej zygocie o pełnym garniturze chromosomów 46XX (zygota z podwójnym chromosomem Y nie przeżywa, ze względu na umiejscowione na nim geny przynajmniej jeden chromosom X jest do przeżycia niezbędny) – owszem, dobrze rozumiecie, większość (85-90%) zaśniadów całkowitych to dziewczynki. A skąd się bierze mniejszość? Cóż, nadal dysponujemy pustym jajeczkiem pozbawionym materiału genetycznego, jednak tym razem jest nieco bardziej ekscentrycznie – na swej drodze spotyka ono dwa plemniki wystarczająco sprawne, by się przebić. Nazywamy takie zjawisko dispermią (u człowieka polispermia jest zjawiskiem rzadkim i patologicznym, u innych zwierząt bywa z tym różnie), a jego efektem w przypadku zaśniadu całkowitego będzie zygota złożona także, jak w tym pierwszym przypadku, z materiału wyłącznie męskiego, “ojcowskiego”, mająca jednak szanse na “chłopięcy” zestaw chromosomów (46XY), o ile jeden z plemników niósł ze sobą chromosom Y. Nadal jednak jedynym genetycznym dobytkiem pozostawionym zaśniadowemu zarodkowi przez kobietę jest genom mitochondrialny [w przeciwieństwie do zaśniadów częściowych, w których w 90% przypadków dwa plemniki zapładniają zwykłe jajeczko, dając początek wątłemu człowiekowi o potrójnym zestawie chromosomów – w 70% sytuacji o kariotypie 69XXY, rzadziej (27%) – 69XXX, ewentualnie (3%) – 69XYY o mniejszym odsetkowo niż być powinno, obecnym jednak komponencie “matczynym”]

Bąbelki widać też na wykonanym podczas ciąży USG; Häggström, Mikael; “Medical gallery of Mikael Häggström 2014”. Wikiversity Journal of Medicine 1 (2); domena publiczna

Na pierwszy rzut oka na razie wszystko gra, prawda? Zapłodnienie nastąpiło, zygota powstała. Gdzie tkwi problem? Otóż mamy do czynienia z zygotą bardzo chorą. Z człowiekiem – używając nomenklatury posła Hoca – natury niezwykle wątłej. Choć mogłoby się wydawać, że naszej chorej zaśniadowej zygocie nic nie brakuje, rzeczywistość wygląda inaczej. Na drodze do przemiany w bobasa stoi jej zjawisko zwane imprintingiem genomowym (piętnowaniem rodzicielskim). Że aktywność poszczególnych genów nie jest stała podczas rozwoju zarodkowego, na pewno się domyślacie. Że zarodek w prawidłowych warunkach startuje z dwoma zestawami genów, też już wiecie. Natomiast może być dla was niespodzianką, że nie zawsze obie kopie tych genów są aktywne, a w niektórych przypadkach to, która z nich będzie aktywna, zależy od jej pochodzenia – “ojcowskiego” bądź “matczynego” (o czym decydują zresztą mechanizmy epigenetyczne zachodzące jeszcze podczas gametogenezy, produkcji gamet – plemników i jajeczek, głównie znakowanie poszczególnych zasad DNA poprzez ich metylację) – obecnie znamy takich genów ponad setkę. Fakt, że zaśniadowa zygota dysponuje jedynie materiałem genetycznym pochodzącym z plemnika/plemników okazuje się mieć olbrzymie znaczenie. Geny pochodzenia “ojcowskiego” są u człowieka kluczowe dla rozwoju trofoblastu, czyli tej łożyskowej części zarodka, podczas gdy geny pochodzące z jajeczka – w części, z której docelowo ma powstać płód.

Zwykłe łożysko (popłód) od strony matczynej; CC BY-SA 3.0; https://en.wikipedia.org/wiki/File:Human_placenta_01.JPG

Rozdęte torbielowato kosmki zaśniadowe; CC BY-SA 3.0; https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hydatidiform_mole_%281%29_complete_type.jpg

Zwykłe kosmki (na przekroju naczynia, wokół cienka warstwa trofoblastu); http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=12&cat2=84&cat3=0&cat4=3&stype=n

Cała (lub nieomalże cała) zatem para zaśniadu idzie w rozwój łożyska. I choć obecnie wiemy już, że brak tkanek płodowych nie jest (jak niegdyś uważano) warunkiem sine qua non rozpoznania zaśniadu całkowitego (w zaśniadzie częściowym płód rozwija się, choć jako triploidalny obciążony jest licznymi wadami- rozwiązania sprawdzające się nieźle u roślin niekoniecznie dobrze służą człowiekowi), bo w nielicznych przypadkach udało się znaleźć skąpe poronne tkanki pochodzenia płodowego, są to szczątki w najlepszym razie zupełnie śladowe – np. płodowe czerwone krwinki tudzież pozostałości pęcherzyka żółtkowego. Za to struktury łożyskowe rozrastają się nader spektakularnie.

Zwykłe łożysko (popłód) będące narządem tworzonym pospołu przez tkanki ciężarnej (przebudowaną doczesnowo pod wpływem hormonów błonę śluzową jamy macicy) i tkanki płodowe rozwijające się z komórek trofoblastu (czyli pierwotnie ze ściany blastocysty), z którego w pierwszych tygodniach ciąży powstały przy udziale tkanek zarodkowych kosmki (podłużne, bogato unaczynione wypustki) tworzące jedną z trzech błon płodowych (kosmówkę) jest strukturą wizualnie niezbyt interesującą. Całość oglądana gołym okiem ma strukturę pokrytej błonami płodowymi dość gęsto utkanej, przepojonej krwią gąbki. Zaśniad tymczasem… Cóż, widzieliście już bąbelki. Zaśniadowe bąbelki utworzone są również przez wspomniane wcześniej kosmki, ale kosmki rozdęte ponad miarę (nawet do 2cm), obrzękłe, pozbawione unaczynienia (“puste”), pokryte rozrośniętą nieomalże nowotworowo warstwą komórek trofoblastu. Zamiast gęstej, spoistej gąbki tworzą znany z podręczników obraz kiści winogron.

Klasyfikacja GTD wg WHO; tabela za “Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract”, 6ed., 2011

Napisałam, że warstwa komórek trofoblastu jest rozrośnięta nieomalże nowotworowo, zauważyliście? To nie pomyłka. Wbrew powszechnemu mniemaniu zaśniadu groniastego samego w sobie większość autorów wydaje się współcześnie za nowotwór nie uważać. Dlaczego zatem zaśniady są ważne – poza, oczywiście, zawiedzionymi nadziejami oczekujących na potomstwo? Cóż, choć zaśniady same nowotworami nie są, wiążą się jednak ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwoju nowotworu. Zaliczamy je do grupy schorzeń zwanych zbiorowo ciążową chorobą trofoblastyczną (Gestational trophoblastic disease, GTD) i są jej najłagodniejszą postacią – wszystko, co “powyżej” zwykłego zaśniadu groniastego (czy to całkowitego, czy częściowego), czyli odpowiednio – zaśniad inwazyjny, rak kosmówki zwany też kosmówczakiem złośliwym oraz guz miejsca łożyskowego czy rzadki epithelioid trophoblastic tumor) można już mianem nowotworu opisać, choć zróżnicowanie terminologiczne może niekiedy wywołać uczucie zagubienia, a tzw. zaśniad inwazyjny ląduje – zależnie od źródła – po różnych stronach klasyfikacji (coraz częściej po stronie nowotworowej).

Powiększona w przebiegu zaśniadu całkowitego macica może niekiedy pęknąć; CC-BY; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4247860/

Problem w tym, że przynajmniej częściowo schorzenia klasyfikowane jako GTD stanowią pewne kontinuum. I o ile zaśniad częściowy rzadko sprawia pacjentce dalsze problemy (do 4-5% przypadków), z zaśniadem całkowitym rzecz ma się zasadniczo inaczej. Nawet ok. 20% zaśniadów całkowitych ulega przekształceniu w zaśniad inwazyjny i to jest moment, kiedy “wątły człowiek” zaczyna być naprawdę niebezpieczny dla swojej nosicielki. Nie oznacza to wcale, oczywiście, że jako zmiana sama w sobie jest stanem bezpiecznym – bywa groźna już przez samą swoją obecność. Znane są przypadki, gdy ciąża zaśniadowa wikłana była pęknięciem macicy, choć jest to częstszym powikłaniem w przypadku zaśniadu inwazyjnego, gdyż ten właśnie, jak sama nazwa wskazuje, wiąże się z naciekaniem w głąb ściany macicy, przez co jest ona dużo podatniejsza na uszkodzenie. Nie tylko zresztą – zaśniad inwazyjny nie tylko nacieka, ale również przerzutuje (20-40% przypadków). Rzadszą (około 2-3%), acz znacznie groźniejszą konsekwencją zaśniadu całkowitego może jednak być coś, co przerzutuje znacznie częściej, rak kosmówki mianowicie. Nie jest to jednostka chorobowa pojawiająca się wyłącznie jako powikłanie ciąży zaśniadowej – kosmówczak może rozwinąć się po zaśniadzie groniastym (50% przypadków), ale też po poronieniu (25%), po porodzie (20%) oraz po ciąży ektopowej (bardzo rzadko może też rozwinąć się jako pierwotny nowotwór złośliwy narządów płciowych tak u kobiet, jak i u mężczyzn). Ponad 90% pacjentek w momencie wykrycia nowotworu ma już przerzuty w płucach. Szczęśliwie na czas wykryty kosmówczak złośliwy dobrze reaguje na chemioterapię (choć chemiooporność lub nawroty choroby obserwuje się u około 20-30% chorych, zwłaszcza z grup o wyższym ryzyku).

Przerzut raka kosmówki w mózgu; po prawej na górze obraz mikroskopowy wybarwiony standardowo, z dołu dodatkowe barwienie immunohistochemiczne; CC-BY; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3656562/

Ze względu na rozmaite mało sympatyczne powikłania “wątłego człowieka” pod postacią zaśniadu zazwyczaj należy po prostu usunąć – jak zaleca Royal College of Obstetricians and Gynaecologists “opróżnienie jamy macicy przy użyciu podciśnienia stanowi (…) metodę z wyboru”. I to właściwie – wraz z odpowiednim monitorowaniem pacjentek pod kątem zmian przetrwałych, ewentualną chemioterapią w części przypadków i zaleceniem czasowego stosowania antykoncepcji – powinno zakończyć sprawę, ale.

Zwykłe łożysko i zaśniad po udanym doprowadzeniu do rozwiązania ciąży bliźniaczej powikłanej zaśniadem (za zgodą pacjentki); http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4391457/

Najważniejsze “ale” związane jest z bardzo rzadką sytuacją, w której zaśniad groniasty występuje podczas ciąży bliźniaczej i współistnieje z żywym, zdrowym płodem. To bardzo rzadkie, oczywiście – szacuje się, że z podobną ciążą można się zetknąć raz na mniej więcej 200 zaśniadów (które przecież same w sobie również są nieczęste – 1:600-2000 ciąż), mowa zatem o jednej na 22000–100000 ciąż. Nie ma tu jednoznacznych wytycznych. Utrzymanie podobnej ciąży jest możliwe w części przypadków (nawet do 40% według części autorów), jednak kosztem zwiększenia ryzyka rozwoju wspomnianych zmian nowotworowych (u ponad 40% rozwija się tzw. przetrwała choroba trofoblastyczna) tudzież innych powikłań (krwotoki, rzucawka, pęknięcie macicy, etc), decyzję o ewentualnej kontynuacji ciąży zatem zwykło się pozostawiać pacjentce. Nie wszędzie jednak, jak się okazuje. Literatura branżowa opisuje przypadek, gdy znajdującej się w podobnej sytuacji, w ciąży bliźniaczej powikłanej zaśniadem, pacjentce przyjętej do katolickiego szpitala z krwawieniem z dróg rodnych – czyli w obliczu pojawienia się ewidentnych komplikacji, odmówiono przeprowadzenia zabiegu – i to nie ze względu na przekonania lekarzy, ci niezależnie od swojego niechętnego względem usuwania ciąży nastawienia rozumieli powagę sytuacji, jednak zgody na terminację ciąży nie udzielił im szpitalny komitet etyczny. Ciekawe czy odmówiłby też w przypadku ciąży tego typu powikłanej zaśniadem inwazyjnym, nie zawsze przecież, jak w linkowanym przypadku taka ciąża będzie wystarczająco zaawansowana, by pozwolić na przyspieszenie porodu bądź cesarskie cięcie. Ciekawe też jak taką sytuację zaopiniowałby poseł Hoc, tak przecież oburzony stwierdzeniem, że zapłodnienie nie zawsze daje warte obrony rezultaty. A przecież koncepcja wygłoszona przez profesora Kuczyńskiego wskazująca na dyskusyjny status etyczny przynajmniej części zarodków nie jest bynajmniej niczym nowym, nie jest nawet niczym ekscentrycznym dla myślicieli religijnych.

Być może dla części naszych parlamentarzystów zaśniad groniasty jest wątłym człowiekiem potrzebującym ochrony przed morderczymi zakusami lekarzy, jednak w takim razie pamiętajmy, jest też człowiekiem, którego człowieczeństwo dyskutuje (choć to akurat można złośliwie uznać za nieco zabawne w świetle idei człowieczeństwa od “poczęcia”) nawet część prominentnych teologów katolickich. I choć można z rozbawieniem podejść do gimnastyki filozoficznej, wedle której zaśniad (całkowity, zaśniadowi częściowemu wykluczający zaśniad całkowity myśliciele są skłonni przyznać status bardziej ludzki) nie jest człowiekiem ani organizmem, bo – jako że jest uszkodzony od samego zarania – nie dysponuje odpowiednim potencjałem – jak tłumaczy Nicanor Pier Giorgio Austriaco:

…istnieją dobre powody, by uznać, że zaśniad całkowity w ogóle zarodkiem nie jest. W skrócie, zaśniad całkowity nie dysponuje pełnym, funkcjonalnym genomem, zatem brakuje mu już od początku, ab initio,  pewnych cząsteczek, co radykalnie zmienia jego trajektorię rozwojową. Zamiast przekształcić się w zorganizowaną strukturę złożoną ze zróżnicowanych komórek, zaśniad rozwija się w guz pochodzenia zarodkowego z jednej linii komórek pochodzenia łożyskowego. (…) razem wzięte dane sugerują, że zaśniad całkowity nie może być i nie jest żadną formą jednolitego organizmu już ab initio. Innymi słowy, od samego początku nie jest indywidualnym członkiem konkretnego gatunku biologicznego wyróżniającego się konkretną gatunkowo specyficzną trajektorią rozwojową, na którą składa się sekwencyjny i uporządkowany obraz zróżnicowanych komórek i tkanek. Zatem nie może być organizmem. Nie jest zarodkiem.

…i dalej:

…guz powstaje wskutek defektu w materialnej przyczynie sterującej całą grupą komórek. Ujmując rzecz inaczej, guz powstaje, gdyż przyczyna formalna, dusza ludzka, nie jest w stanie poprawnie uformować uszkodzonej materii. Ten defekt wlania duszy [serio, takim terminem posługuje się polskojęzyczna teologia] prowadzi do wadliwego urzeczywistnienia możności ukrytych w materialnej przyczynie, co przejawia się wzrostem nieuporządkowanym nazywanym guzem.

…warto zauważyć, że ta ekscentryczna linia rozumowania może uratować życie niektórym pacjentkom (i westchnąć z niejaką zazdrością, że weterynaria również z problemem zaśniadów groniastych niekiedy się borykająca podchodzi prawdopodobnie do tematu nieco roztropniej, nie martwiąc się o duszę wątłego kota).

Nie lękajcie się zatem, drodzy najbardziej nawet religijni lekarze, ratować pacjentek, na których życie nastają wątli ludzie pokroju zaśniadów groniastych (całkowitych przynajmniej, częściowe, obawiam się, są pełnoprawnymi organizmami). Ci wątli ludzie wywodzą się z zygot tak chorych, że nawet teolodzy zgadzają się, że nie warto o nie walczyć i spokojnie – mimo sprzeciwów pana posła – można je skreślić. Wszak nawet dusza nie jest w stanie poprawnie się w nich zagnieździć. Te bąbelki duszy nie mają.

Biedny wątły człowiek, czyli podręcznikowy przykład zaśniadu groniastego. Gestational Trophoblastic Disease. Diagnostic and Molecular Genetic Pathology. Humana Press, 2012; ed. Pei Hui

Głębię cytowanej myśli filozoficznej pomógł z języka angielskiego przenieść Jakub Zawiła-Niedźwiecki, za co patolodzy są mu głęboko wdzięczni.

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)

Literatura:

Gestational Trophoblastic Disease. Diagnostic and Molecular Genetic Pathology. Humana Press, 2012; ed. Pei Hui

Manual of Pathology of the Human Placenta. Rebecca N Baergen; Springer, 2011

Pathology of the Placenta. Harold Fox, Neil Sebire; Saunders, 2007

Handbook of Placental Pathology. Ona Marie Faye-Petersen, Debra S Heller, Vijay V Joshi; CRC Press, 2004

Is this Cell a Human Being? Springer 2011; ed. A Suarez, J Huarte

Gestational Trophoblastic Disease: A Multimodality Imaging Approach with Impact on Diagnosis and Management. S Dhanda, S Ramani, M Thakur; Radiology Research and Practice 2014;2014:842751

Is genetic analysis useful in the routine management of hydatidiform mole? P Petignat, M‐H Billieux, Jean‐Louis Blouin, S Dahoun, P Vassilakos; Human Reproduction 2003;18(2):243-9

Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. JR Lurain; American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010;203(6):531-9

Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. JR Lurain; American Journal of Obstetrics and Gynecology 2011;204(1):11-8

Postępowanie w przypadku ciążowej choroby trofoblastycznej. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 38, luty 2010. tłum. M Dangel; Medycyna Praktyczna 2010

Conflicts in Care for Obstetric Complications in Catholic Hospitals. LR Freedman, DB Stulberg; American Journal of Bioethics Primary Research 2013;4(4):1-10