Nie igraj z odrą

Odra – wysypka u dziecka; CDC, Public Health Image Library (PHIL)

Na salonach medialno-medycznych króluje obecnie Jej Wysokość Odra. Że odra wraca, media od jakiegoś czasu przebąkiwały, że jednak rzecz zaczyna wyglądać naprawdę nieprzyjemnie można się było przekonać, gdy sprawę głośno poruszyła prasa medyczna. Zamieszczony w październikowym NEJM tekst Waltera Orensteina i Katherine Seib stwierdza jasno –

Tylko od stycznia do sierpnia zgłoszono w Stanach Zjednoczonych 592 przypadki odry – to więcej niż podczas któregokolwiek całego roku z dwóch ostatnich dekad.

Kolejnym sygnałem był Disneyland – nieodpowiedzialność jednej osoby zapoczątkowała epidemię, ale i  zwróciła uwagę świata na Jej Wysokość Odrę, która wszak w oczach opinii publicznej od dłuższego już czasu funkcjonowała jako banalna infekcja, którą nie warto sobie zaprzątać głowy. Nagle okazało się, że jednak warto. W Berlinie od października 2014 roku zanotowano ponad 630 przypadków odry. Są pierwsze zgony. Mamy pierwsze głośne zachorowania w Polsce:

W ostatnich dniach media doniosły o chorej – nieszczepionej wcześniej – dziewczynce z Wrocławia, która przyjechała z Berlina. Dziewięcioletni chłopiec i 13-miesięczna dziewczynka z podejrzeniem odry leżą w szpitalu w Poznaniu. Jakie jest zagrożenie epidemią w Polsce?

W 2014 r. w naszym kraju zgłoszono 110 zachorowań na odrę. Cztery lata wcześniej było zaledwie 13 przypadków, w 2011 – już 38. Co roku ich przybywa.

I dochodzą kolejne.

Ale o tym wszystkim już wiecie, bo wraz z zainteresowaniem społeczeństwa pojawiły się dziesiątki artykułów- i o biologii choroby, i o mitach rozpowszechnianych przez ruchy antyszczepionkowe, i o mechanizmach odporności zbiorowej. Do wyboru, do koloru, że tak powiem. Temat jest jednak na tyle ważny, że sieć zniesie jeszcze jeden mały tekst. Tekścik wręcz. Właściwie krótką historyjkę z równie krótkim podsumowaniem.

Odra – wysypka u dziecka; CDC, Public Health Image Library (PHIL)

Bohaterem historyjki jest nieszczepiony ośmiolatek, który miał pecha się z odrą zetknąć i zachorować. Rodzice przywieźli dziecko do szpitala tydzień od pojawienia się wysypki zaniepokojeni bólami brzucha i osłabieniem kończyn dolnych. W badaniu mięśnie obu nóg okazały się rzeczywiście osłabione, z zanikiem odruchów kolanowych i ze ścięgna Achillesa, zanikowi uległy także skórne odruchy brzuszne. W ciągu kilku kolejnych godzin zaburzenia neurologiczne pogłębiły się, doprowadzając do niedowładu kończyn dolnych i narastającego osłabienia obu ramion. W wykonanym badaniu MRI (rezonans magnetyczny) lekarze zaobserwowali obrzęk rdzenia kręgowego typowy dla poprzecznego zapalenia rdzenia (ang. transverse myelitis). Chłopiec miał szczęście – natychmiast wdrożono leczenie i po trzech dniach sterydoterapii objawy ustąpiły. Co właściwie się wydarzyło?

Otóż z odrą wiąże się kilka typów powikłań neurologicznych, spośród których najczęstsze poważne to te z kręgu ostrego zapalenia mózgu i rdzenia, pierwotnego bądź poodrowego. Przebieg wydarzeń w powyższej historyjce pasuje do tego drugiego właśnie rozpoznania. Autorki raportu kończą opis przypadku, przypominając:

Ostre rozsiane zapalenie mózgu, zwane też poodrowym, dotyczy mniej więcej jednego spośród każdego tysiąca dzieci chorujących na odrę. Typowo pojawia się w fazie zejściowej choroby i wiąże się z ryzykiem zgonu sięgającym 20%. Część pacjentów ma szansę na pełne wyzdrowienie, ale choroba często przyczynia się do trwałych ubytków neurologicznych.

Oprócz powyższego, poodrowego powstającego najprawdopodobniej na drodze autoimmunologicznej (i prowadzącego do uszkodzenia osłonek mielinowych otaczających niczym w kablach włókna nerwowe), ostre zapalenie mózgu może wystąpić też jako pierwotna manifestacja odry pojawiająca się wraz z wysypką (nawet do 3-4 przypadków na 1000 zachorowań) – to efekt bezpośredniego ataku wirusa na komórki nerwowe. Tu umiera 10-15% pacjentów, trwałe ubytki neurologiczne pozostają u nawet 25%.

Badanie pośmiertne mózgowia 15-latka z SSPE. A, B: Szarawe, rozmiękłe obszary na przekrojach z lewej – w okolicy spoidła wielkiego, z prawej – śródmózgowia; C: różowe (kwasochłonne) wtręty wirusowe w jądrach komórkowych neuronów i komórek gleju; D: barwienie odpowiednimi przeciwciałami uwidacznia (brązowy kolor) obecność wirusa odry; J Clin Neurol. 2014 Oct; 10(4): 354–357

Spośród rzadszych powikłań neurologicznych – obok rzadkiego (na szczęście, bo notuje się w nim około 75% zgonów), mogącego wystąpić u dzieci z osłabionym układem odpornościowym odrowego zapalenia mózgu z ciałkami wtrętowymi (MIBE, Measles Inclusion Body Encephalitis) – szczególnie spektakularnym, choć również niezbyt częstym jest podostre stwardniejące zapalenie mózgu (SSPE, Subacute Sclerosing Panencephalitis). Jeszcze do niedawna ryzyko szacowało się zazwyczaj na przeciętnie 4-11 przypadków na 100 000, nieco więcej u dzieci, które zachorowały na odrę wcześnie, w okresie do piątego roku życia – tu mówiono mniej więcej 18 zachorowaniach na 100 000 przypadków; te optymistyczne szacunki uległy zmianie w 2016 roku – w świetle najnowszych badań u niemowląt (do 12 miesiąca życia) przechorowanie odry może się wiązać z dużo wyższym ryzykiem rozwoju SSPE w przyszłości, osiągając pułap nawet 1:600 przypadków, a i u dzieci do piątego roku życia może to powikłanie występować nawet czterokrotnie częściej niż dotąd podejrzewano. Tu objawy neurologiczne pojawiają się późno, kilka do kilkunastu lat po przechorowaniu odry, a przebieg jest dramatyczny. W większości przypadków do śpiączki, a następnie zgonu dochodzi w ciągu kilkunastu miesięcy do kilku lat, choć zdarzają się wyjątki. Niekoniecznie optymistyczne. Ot, taka bomba z opóźnionym zapłonem.

Ech, miało być krótko, tymczasem rozgadałam się. Rzecz w tym tylko, by pamiętać, że – niezależnie od wymysłów internetowych “ekspertów” czy chcących zabłysnąć kontrowersją dziennikarzy i polityków – nie mamy do czynienia li i jedynie z łagodną chorobą wieku dziecięcego. Jej Wysokość Odra bywa naprawdę groźna.

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)

Literatura:

Mounting a Good Offense against Measles. W Orenstein, K Seib; New England Journal of Medicine 2014; 371:1661-1663

Transverse Myelitis in Measles. LB van der Heijden, AJ Janse; Pediatric Neurology 2015; 52: 132

Measles-induced encephalitis. DL Fisher, S Defres, T Solomon; QJM: An International Journal of Medicine 2014; 108 (3): 177-82

Measles Virus and Associated Central Nervous System Sequelae. R Buchanan, DJ Bonthius; Seminars in Pediatric Neurology 2012, 19 (3): 107-114

Fulminant Subacute Sclerosing Panencephalitis Presenting with Acute Ataxia and Hemiparesis in a 15-Year-Old Boy. RM Kandadai, P Yada, MS Uppin, SA Jabeen, A Cherian, MA Kanikannan, R Borgohain, S Challa; Journal of Clinical Neurology 2014; 10(4): 354–357

Subacute sclerosing panencephalitis: an update. J Gutierrez, RS Issacson, BS Koppel; Developmental Medicine & Child Neurology 2010;52(10):901-907