Kości! Wszędzie kości!

File:Spongy bone - trabecules.jpg

Kość gąbczasta (różowe, “wijące się” struktury; wokół nich szpik kostny); Kat. Histologii, Collegium Medicum UJ, CC BY-SA 3.0

Życie patologów może wydawać się monotonne. Siedzimy sobie przy biurkach, oglądamy pod mikroskopem kolejne wyrostki, znamiona, tarczyce, jelita. OK, czasem pojawia się jakiś nowotwór, ale wciąż bez większych zaskoczeń, bo w końcu i nowotwory powszednieją. Ot, rutyna. A tymczasem niespodzianki zdarzają się częściej niż można by się spodziewać. Nawet przy badaniach zdawałoby się zupełnie rutynowych. Niby zwyczajny polip trzonu macicy na przykład, zmiażdżycowana tętnica udowa, polipy śluzówki nosa czy jelita grubego. Takie rzeczy. Rzut oka, lekka konsternacja. Kolejny rzut. Hmmm. Co się dzieje?

Niewinny polip czy mało zazwyczaj interesująca tętnica nagle okazuje się wydarzeniem dnia. Otóż, nawet wiedząc, że rzecz jest możliwa, można się nieco zdziwić, spoglądając na naczynie krwionośne i znajdując kość. Nie, nie chodzi o żaden proces nowotworowy tym razem. Chodzi o poczciwą metaplazję kostną. No tak, ale to pewnie wiele wam nie mówi.

File:Barretts alcian blue.jpg

Jeden z klasycznych przykładów metaplazji – miejsce prawidłowego nabłonka płaskiego przełyku (prawa strona zdjęcia) zajmuje nabłonek gruczołowy typu jelitowego (po lewej); na niebiesko dodatkowe barwienie histochemiczne wybarwia komórki zawierające śluz; Nephron; Wikipedia; CC BY-SA 3.0

Metaplazja zatem. Najprościej mówiąc – przemiana jednej dojrzałej tkanki w inną. Na przykład nabłonka płaskiego w gruczołowy albo odwrotnie, gruczołowego w płaski tudzież zwykłego nabłonka gruczołowego żołądka w nabłonek jelitowy lub tkanki włóknistej w tkankę chrzęstną bądź kostną właśnie. Brzmi dziwnie? Tak naprawdę rzecz jest trochę mniej zaskakująca niż mogłoby się w pierwszej chwili wydawać. Metaplazja nie polega bowiem zwykle wcale na bezpośredniej zmianie samych dojrzałych komórek (o czymś takim mówimy podczas procesu zwanego transdyferencjacją) – to raczej zaburzenie ich różnicowania. Poza dojrzałymi komórkami odpowiedzialnymi za ich strukturę i funkcję poszczególne tkanki zaopatrzone są też w pewną pulę komórek niedojrzałych/niezróżnicowanych odpowiedzialnych chociażby za odbudowę po poważniejszych uszkodzeniach. Taką pulę rezerwową. I to ta pula rezerwowa właśnie w pewnych warunkach zamiast odtwarzać oczekiwany w danej lokalizacji typ tkanki zaczyna dojrzewać w zupełnie innym kierunku.

W licznych przypadkach najczęściej spotykanej metaplazji nabłonkowej jesteśmy w stanie zidentyfikować przyczyny, które do przemiany doprowadziły. Zazwyczaj kluczowym bodźcem jest przewlekłe drażnienie – urazy mechaniczne, infekcje, etc. Nowe, inaczej zróżnicowane komórki mają być odporniejsze na uciążliwe warunki (metaplazję zwykle opisuje się jako zmianę adaptacyjną).

"An

Rozcięta nerka (usunięta w przebiegu przewlekłej choroby nerek); białawe obszary to miejsca, gdzie zwykły nabłonek dróg moczowych został zastąpiony przez rogowaciejący nabłonek płaski; strzałki wskazują granicę przemiany; CC-BY; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3350100/

Tak jest chociażby gdy podczas przewlekłej choroby refluksowej przełyku cofająca się kwaśna treść żołądkowa nieustannie podrażnia zwykły wielowarstwowy nabłonek płaski przełyku, z czasem u niektórych chorych doprowadzając do zastąpienia go nietypowym dla tego narządu nabłonkiem gruczołowym (jednowarstwowym walcowatym z metaplazją jelitową) i powstania patologii nazywanej przełykiem Barretta (tak, znów eponimy). Podobnie wygląda reakcja śluzówki żołądka na przewlekłe zapalenie – z czasem nabłonek gruczołowy żołądka przekształca się w nabłonek jelitowy. W pęcherzu moczowym z kolei nawracające infekcje przyczyniają się do przemiany nabłonka przejściowego (typowego dla całych dróg moczowych) w nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący przypominający strukturą naskórek. Przykłady można zresztą długo mnożyć – zmiany metaplastyczne w obrębie poszczególnych typów nabłonków obserwujemy także w nabłonku oddechowym oskrzeli, błonie śluzowej szyjki i trzonu macicy, pęcherzyku żółciowym, etc. Tego typu przemiany są dość intensywnie badane, jako że część spośród nich wiąże się ze znacznym podwyższeniem ryzyka nowotworzenia – tu najistotniejsze są prawdopodobnie procesy zachodzące w żołądku, przełyku i oskrzelach. Znamy już przynajmniej niektóre kierujące zmianami ścieżki molekularne, wiemy coraz lepiej jak w danych sytuacjach klinicznych postępować.

aaa

Ognisko metaplazji kostnej w obrębie polipa zapalnego odbytnicy; CC-BY; http://www.gastrores.org/index.php/Gastrores/article/view/417/472

Nieco inaczej sytuacja wygląda dla metaplazji innych niż nabłonkowe (przykładowo kostnej właśnie). Tu wiemy znacznie mniej. Przede wszystkim niejasne są już same przyczyny zmian. Niekoniecznie uznaje się je za adaptację do czegokolwiek, niekiedy wprost określa się je mianem zmian degeneracyjnych po prostu, choć niektóre przypadki udaje się niekiedy powiązać z różnego typu urazami tudzież procesami zapalnymi. Nie uważa się też, by można je było uznać z wstęp do rozwoju nowotworów, choć wtórnie w przebiegu niektórych chorób nowotworowych można obserwować ogniska przemiany kostnej. Wydają się dużo mniej powszechne niż przemiany różnych typów tkanek nabłonkowych, równocześnie jednak bywają dużo bardziej spektakularne. Inne w końcu wrażenie wywiera inny niż spodziewany w danej lokalizacji nabłonek, inne – kawał kości w miejscu, w którym żadnych kości być nie powinno.

"An

Kostne blaszki w śluzówce trzonu macicy; ©2015 JCDR ze zgodą na udostępnianie w celach niekomercyjnych; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4437122/

Ot, wspomniany na początku polip trzonu macicy. Macica zasadniczo nie powinna zawierać kości. OK, od czasu do czasu mogą się pojawić pewne niespodzianki, w przypadku pewnych typów guzów, po terminacji ciąży lub niepełnych poronieniach chociażby, jednak nie mieści się to w standardzie. Tymczasem niekiedy można się zdziwić. Czy to w polipie, czy w mięśniaku, czy po prostu ogniskowo w obrębie niezmienionej poza tym błony śluzowej obszary kostnienia można rzadko (mówi się o mniej więcej 3 przypadkach na 10 000 badań) odnaleźć – w wyjątkowych przypadkach nie tylko samego zresztą kostnienia, ale nawet towarzyszącego mu utkania szpiku kostnego z krwiotworzeniem. Niestety, mimo iż rzecz nie predysponuje do rozwoju nowotworu, niekoniecznie jest znaleziskiem obojętnym – zupełnie jak wkładka wewnątrzmaciczna może upośledzać zagnieżdżenie się zarodka, może też utrudniać późniejsze utrzymanie ciąży. Bywa też przyczyną zaburzeń miesiączkowania, gdy pojawi się w obrębie śluzówki szyjki macicy może przyczyniać się do krwawień i bolesności towarzyszącej stosunkom seksualnym. A skąd się bierze? Nie wiadomo. Owszem, w części przypadków można się doszukać wcześniejszych urazów, zwłaszcza aborcji, ale przecież nie we wszystkich, a w tych, w których się doszukano, odstęp czasowy sięgający nawet kilkunastu lat czyni związek przyczynowo-skutkowy nieszczególnie prawdopodobnym. Czasem ogniskom towarzyszy naciek zapalny czy zmiany degeneracyjne, ale wcale nie zawsze. Prawdopodobnie zjawisko jest zbyt rzadkie, byśmy dali radę dojść do jednoznacznych wniosków.

An external file that holds a picture, illustration, etc.Object name is tox-25-063-g086.jpg

Metaplazja kostna w nerce makaka jawajskiego, obok kłębuszek nerkowy; CC-BY; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3320159/

Podobnie w innych częściach ciała. Choć poszczególne przypadki są dobrze znane, niewiele można powiedzieć o ich etiologii, przynajmniej po części ze względu na rzadkość zjawiska. Prowadzono kilka badań nad mechanizmami metaplazji kostnej w obrębie nowotworów jelita grubego, doszukując się udziału w procesie pewnych z tkanką kostną powiązanych czynników wzrostu hipotetycznie wytwarzanych przez komórki sąsiadujące z badanymi zmianami, jednak dane nadal są niestety raczej skąpe i nierozstrzygające. Tymczasem literatura medyczna notuje obecność przemiany kostnej nie tylko w obrębie zapalnych czy nowotworowych zmian jelita, ale też w polipach zapalnych nosa, łagodnych zmianach rozrostowych tarczycy czy zmienionych miażdżycowo naczyniach tętniczych (tu akurat mechanizmy są nieco lepiej poznane z całym szeregiem zaangażowanych czynników transkrypcyjnych i czynników wzrostu – choroby układu krążenia nie bez powodów budzą żywe zainteresowanie współczesnej medycyny). Zresztą nie tylko “ludzka” literatura medyczna.

An external file that holds a picture, illustration, etc.Object name is tox-25-103-g137.jpg

Ognisko kostnienia w psim nadnerczu; CC-BY; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3320160/

Metaplazję kostną czy to w nerkach, czy w nadnerczach, czy też na przykład oskrzelach bądź śliniankach obserwowano także u zwierząt zarówno tych laboratoryjnych, jaki i zwykłych pacjentów klinik weterynaryjnych, nic w tym w sumie dziwnego patologia weterynaryjna, choć na niektórych polach odmienna, ma z “człowieczą” wiele wspólnego. Zwłaszcza gdy idzie o niespodzianki, które obie mogą przynieść medykom zmagającym się z codzienną diagnostyką. W końcu kto spodziewałby się kości w tęczówce?

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)

Literatura:

Metaplasia and transdifferentiation: from pure biology to the clinicJMW Slack; Nature Reviews Molecular Cell Biology 2007; 8:369-378

Postępowanie w przełyku Barretta. Aktualne stanowisko American Gastroenterological Association. Ł Strzeszyński dla Medycyny Praktycznej na podstawie: American Gastroenterological Association, Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., Inadomi J.M., Shaheen N.J. i wsp.: American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus, Gastroenterology, 2011; 140: 1084–1091

Epithelial metaplasia and the development of cancer. JM Quinlan, BJ Colleypriest, M Farrant, D Tosh; Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – Reviews on Cancer 2007; 1776(1):10–21

Epidemiology of Premalignant Gastric Lesions: Implications for the Development of Screening and Surveillance Strategies. AC De Vries, EJ Kuipers; Helicobacter 2007;

Metaplastic conditions of the bladder. D Clouston, N Lawrentschuk; BJU International 2013; 112(S2):27–31

Keratinizing Squamous Metaplasia of the Bladder: A Review. I Ahmad, RJ Barnetson, NS Krishna; Urologia Internationalis 2008; 81 (3):247–251  

Endometrial Osseous Metaplasia: Case Report with Literature Review. SB Patil, S Narchal, DG Paricharak, SS More; Annals of Medical and Health Sciences Research 2013; 3(Suppl1):S10–S12

 Endometrial osseous metaplasia: Clinicopathological study of a case and literature review. T Umashankar, S Patted, RS Handigund; Journal of Human Reproductive Sciences 2010; 3(2):102–104

Osseous Metaplasia in an Inflammatory Polyp of the Rectum: A Case Report and Review of the Literature. B Odum, ML Bechtold, A Diaz-Arias; Gastroenterology Research 2012; 5(2):74-8

Regulatory Mechanisms in Atherosclerotic Calcification. AP Sage, Y Tintut, LL Demer; Nature Reviews Cardiology 2010; 7:528-536

8 thoughts on “Kości! Wszędzie kości!

  1. Niewiele z tego rozumiem ale często przeszywają mnie dreszcze gdy czytam Twoje wpisy. Wyobrażam sobie, że jakaś Paulina w ciszy pod swoim mikroskopem lekko znużona ogląda próbkę z mojego, na przykład, jelita i zauważa jakiś mało fascynujący nowotwór. Brr.
    Zawsze też poszerza się w mojej głowie wachlarz złych rzeczy, które mogą mnie w życiu spotkać. Odnoszę wręcz wrażenie, że to istny cud, że tak niewiele mnie jeszcze spotkało.
    Poe czy Lovecraft to przy medykach naprawdę żałośni amatorzy.

    Like

  2. Naprawdę przeczytałem “Kościół, wszędzie kościół!”! I w ogóle nie chciało mi się czytać dalej, bo to przecież takie oczywiste….
    “Czas umierać, matko”, jak pisała Konopnicka!
    Walden

    Liked by 1 person

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s