Łez kamienie

Kamica żółciowa niekiedy prezentuje się niezwykle atrakcyjnie – na zdjęciu rozcięty pęcherzyk i wypadające zeń kamienie

Najrozmaitsze kamice pojawiają się od czasu do czasu na fejsbukowym profilu bloga, nieodmiennie wzbudzając entuzjazm. Kamyki w pęcherzykach żółciowych, choć banalne, bywają niezwykle atrakcyjne wizualnie i zawsze przyciągają uwagę oraz tradycyjnie już skojarzenia kulinarne (ziemniaczki? kukurydza? cukierki?). Kamica nerkowa – również mało zaskakująca – jest fenomenem, o którym każdy słyszał, niewiele bardziej zaskakującym niż kamica żółciowa. Te dwie nie stanowią żadnej niespodzianki, choć potrafią zdumiewać estetycznie. Kamica ślinianek wzbudziła już nieco więcej zdziwienia (tak, możecie mieć kamyki w śliniankach i ich przewodach wyprowadzających), w prawdziwe zaś osłupienie wprawiła część przynajmniej osób śledzących patologów mikrokamica pęcherzykowa płuc, zaburzenie odmiennej zupełnie niźli pozostałe wspomniane natury, schorzenie genetyczne, na pewno kiedyś jeszcze doń wrócę.  W porównaniu z tą chorobą powoli doprowadzającą płuca do stanu bezużyteczności przypadek, którym chciałam się z wami tym razem podzielić to zupełny drobiazg. Pajacyk właściwie, choć niewątpliwie przykry i niewątpliwie nie aż tak pospolity jak kamyki pęcherzykowe czy nerkowe.

W kąciku zmienionego oka pojawił się guzek zapalny (czarna strzałka) i drobna przetoka z sączącą się ropną treścią (biała strzałka); CC BY 4.0, https://bmcophthalmol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12886-018-0915-y

Podrażnienie i zaczerwienienie lewego oka przeszkadzało trzydziestoośmioletniej pacjentce już od miesiąca. Fakt, zwlekała nieco z wizytą lekarską, ale często przecież zwlekamy, gdy nic nas nie boli – czasu zawsze mało na “drobiazgi”. Gdy w końcu dotarła pod lekarskie skrzydła, okazało się, że w kąciku zmienionego oka zdążył rozwinąć się już drobny guzek zapalny, a obok ziarninującego guzka powstała ropna przetoka. I co? Nagle przestało brzmieć jak drobiazg. A przekrwiona i obrzękła spojówka przestała się wydawać podstawowym problemem. Bywa. Na szczęście nie mamy dziś w planach historii dramatycznych ani tragicznych – rozchmurzcie się. Nikt dziś na patologach nie umrze.

Badanie TK pokazało obrzękły obszar; CC BY 4.0, https://bmcophthalmol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12886-018-0915-y

Tomografia komputerowa ukazała obrzękły obszar w rejonie lewego gruczołu łzowego, a ekipa medyczna po rozważeniu całej sytuacji postanowiła przejść do procedur nieco bardziej inwazyjnych. Tu zatrzymajmy się na chwilę, by bowiem rozumieć co właściwie postanowiono uczynić, warto się choć odrobinę orientować w anatomii struktur, o których mowa. Bo chociaż większość z was jest świadoma istnienia jakichś gruczołów łzowych, na tym prawdopodobnie wiedza anatomiczna osób niekształconych biomedycznie się kończy. Nic w tym złego czy niezwykłego zresztą. Edukacja powszechna traktuje subtelności narządu łzowego nieco po macoszemu. A szkoda, narząd to bowiem relatywnie mało skomplikowany, a przecież przydatny.

Mało skomplikowany, rzekłam, i rzeczywiście. Bez szaleństw. Sam gruczoł łzowy zbudowany z kilku do kilkunastu zrazików gruczołowych leży sobie oczodole w górę i do boku od gałki ocznej. Mniej więcej dwucentymetrowej długości maleństwo. W obrębie zrazików komórki wydzielnicze zwane niekiedy w ramach kalki z łaciny (lacrimocyti) lakrymocytami (to ważne, by nie pomylić ich z również – i to częściej – tak określanymi ze względu na swój łzom podobny kształt czerwonymi krwinkami spotykanymi w pewnych rzadkich stanach chorobowych) wytwarzają łzy składające się przede wszystkim z wody i najzwyklejszej w świecie soli, chlorku sodu, ale z dodatkiem pewnych niezwykle przydatnych domieszek, pośród których najistotniejszy jest lizozym, białko uszkadzające ściany bakteryjne. Tak, taki nasz własny antybiotyk, opisany zresztą w latach dwudziestych dwudziestego wieku przez bardziej zapewne kojarzonego z penicyliną Aleksandra Fleminga. Poza tym głównym gruczołem mamy jeszcze trochę maleńkich gruczołów łzowych dodatkowych w spojówce powiek, ale to już prawdziwa drobnica i przynajmniej póki nie rozmawiamy o nowotworach gruczołów łzowych (jasne, że się zdarzają), bez wyrzutów sumienia możemy ją porzucić.

H. Gray (1918) Anatomy of the Human Body, domena publiczna

Ze zrazików gruczołu łzowego łzy zbierane są przewodami i przewodzikami otwierającymi się w sklepieniu górnym spojówki, tak, by zwilżać całą zawartość worka spojówkowego, spływając ku dołowi. Płyną sobie zatem, omywając nieustannie gałkę oczną, po części po drodze parując (w 10-20% zależnie od wieku), w większości jednak zbierając się ostatecznie w kącie przyśrodkowym oka, w tak zwanym jeziorku łzowym. Tam na brzegach powiek znajdują się na specjalnych brodaweczkach punkty łzowe (górny i dolny). Takie dziurki prowadzące do rozpoczynających się rozdętymi banieczkami przechodzącymi w kanaliki łzowe łączącymi się docelowo w większości przypadków  we wspólny kanalik uchodzący do woreczka łzowego, by wreszcie przewodem nosowo-łzowym dotrzeć do jamy nosowej. Nas zresztą interesuje dzisiaj początek tej drogi, nie jej koniec. Wróćmy zatem do gruczołu łzowego i przewodów zeń wychodzących.

Brzydkie zdjęcie wydobytego z dróg łzowych pacjentki kamyka; CC BY 4.0, https://bmcophthalmol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12886-018-0915-y

Otóż okazało się, że schodząca do bocznego kącika oka przetoka z sączącą się ropną treścią łączy się z jednym z przewodów łzowych właśnie. Przetokę nacięto, dotarto nią do odpowiedniego przewodu, a po otwarciu tego przewodu okazało się, iż u podłoża problemu kobiety leży kamyk. Tak, mamy do czynienia z kamicą dróg łzowych. Taka, ot, ciekawostka. Podobne kamyki zwane dakriolitami (greckie dakryon to łza właśnie, podobnie jak łacińskie lacrima) nie są wbrew porom znaleziskiem aż tak rzadkim (ani nowym – mamy opisy sięgające siedemnastego wieku), choć nieczęsto się o nich słyszy, ten tu akurat był jednak wyjątkowo jak na swą lokalizację okazały – 10x5x3mm. Zmianę w każdym razie usunięto, przebadano, pacjentka wyzdrowiała. I to mógłby być koniec historii, ale pewnie nurtuje was skąd ten złóg się w ogóle w nieszczęsnym przewodzie wziął.

Kamyki w drogach łzowych nie są wcale takie rzadkie; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18700886

W przypadku kamicy żółciowej znamy nieźle czynniki do odkładania się podobnych skarbów prowadzące. Wiecie, otyłość, płeć żeńska (tak, hormony, niestety), wiek; znamy też cały wachlarz zastrzeżeń i obostrzeń rzeczonych czynników dotyczących – bo co z tego, że po czterdziestce kamica żółciowa jest częstsza, skoro niekiedy zdarza się nawet u dzieci, cóż z tego, że płeć, skoro panowie wcale nie mają immunitetu, cóż wreszcie z tego, że chorobie sprzyja otyłość, skoro gwałtowne odchudzanie się może się również atakiem kolki żółciowej skończyć. Tak, to skomplikowane i na pewno kiedyś jeszcze do kamicy żółciowej wrócimy. Z kamicą dróg łzowych jest trochę inaczej.

W centrum mas tworzących złóg znaleziono drobny włos; CC BY 4.0, https://bmcophthalmol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12886-018-0915-y

W tym przypadku z wczesnych lat dziewięćdziesiątych rzęsę, wokół której uformował się złóg, widać nawet na zewnątrz; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2021173

Drobne dakriolity u ujścia ropnej przetoki – w tym przypadku z materiału z przetoki wyhodowano grzyby (Aspergillus fumigatus); https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3854766/, CC BY-NC-ND 3.0

Jasne, znamy pewne czynniki jej sprzyjające, rozumiemy ogólne rządzące schorzeniem mechanizmy – to w końcu proste, mamy przepływającą systemem rureczek płynną treść, zupełnie logicznym więc założeniem będzie, że jeśli coś miałoby się z niej wytrącać (a wszak nie mamy do czynienia z takim zupełnie prostym składem), łatwiej uczyni to przy zaburzonym przepływie, przy zastoju, przy większym wysyceniu tym wytrącającym się czymś.  Tyle że drogi łzowe są relatywnie krótkie – co zmniejsza ryzyko napotkania po drodze przeszkód anatomicznych, a skład złogów bardzo różnorodny, choć najczęściej bazujący na związkach organicznych. Jednym z postulowanych mechanizmów jest odkładanie się budujących kamyki substancji wokół jakiegoś drobnego ciała obcego. Wokół włosa na przykład. Tak było w przypadku historii opisanej wyżej, w której masy narosły wokół takiej właśnie przeszkody. Ot, rzęsa, ułamek ludzkiego włosa, fragment włosa hodowanego przez pechową osobę zwierzaka – możliwości jest sporo. Kamicy sprzyjają infekcje (z wzajemnością zresztą – zastój powodowany złogiem wtórnie sprzyja infekcjom bakteryjnym czy grzybiczym), a niektóre raporty dodatkowo próbują schorzenie łączyć z paleniem papierosów (które miałoby zmieniać skład wydzieliny gruczołu łzowego). Niektóre wspominają o drobnych urazach dróg łzowych lub o uszkodzeniach będących efektem wcześniejszych zabiegów chirurgicznych, jeszcze następne – o wrodzonych zwężeniach czy innych wadach. Ot, to skomplikowane.

Niekiedy można takie złogi po prostu wycisnąć; https://www.reviewofoptometry.com/article/canalicular-rolling-stones

A czy interwencja chirurgiczna jest niezbędna? Cóż, nie zawsze. I nie, nie zamierzam mamić was opowieściami o cudownych środkach – nie słyszałam o takich, o istnieniu kamicy dróg łzowych altmedy chyba jeszcze nie słyszały (bo pęcherzyki, i owszem, namiętnie “oczyszczają”). Ale czasami taki kamyk może się – użyjmy wygodnego określenia z innych rejonów ciała – “urodzić”. Może wypaść po prostu czy to naturalną drogą, anatomicznym otworem wyprowadzającym łzy z kanału czy przewodu kamykiem przytykanego (do jamy nosowej na przykład, gdy kamica zajmuje drogi odprowadzające łzy z oka), niekiedy zaś można go “wycisnąć”, znany jest przypadek spontanicznego “wysmarknięcia” takiego kamyka podczas kichnięcia, a czasami rzecz zakończy się nieco brutalniej – sam złóg rozerwie strukturę w której powstał, wydostając się na zewnątrz. Przy drobnym kamyczku być może nie będzie to bardzo dokuczliwe, może nawet przejdzie bez zauważenia, przy większym… Pozostawię to waszej wyobraźni.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

A huge lacrimal gland ductule dacryolith with a hairy nucleus: a case report. J Zhao, Z Xu, A Han, L Zeng, G Hao, B Chen; BMC Ophthalmology 2018;18:244

Stones in the lacrimal gland: a rare condition. J Halborg, JU Prause, PB Toft, K Skjødt, NR Tommerup, OF Nielsen, S Heegaard; Acta Ophthalmologica 2009;87(6):672-5

Lacrimal sac dacryoliths: predictive factors and clinical characteristics. B Yazici, AM Hammad, DR Meyer; Ophthalmology 2001;108(7):1308-12

Lacrimal excretory system concretions: canalicular and lacrimal sac. DJ Repp, CN Burkat, MJ Lucarelli; Ophthalmology 2009;116(11):2230-5

Dacryoliths causing intermittent epiphora associated with a patent lacrimal system. YM Díaz, A Galindo-Ferreiro, PM Akaishi; Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2016;79(6):411-413

Dacryolithiasis: A Review. K Mishra, KY Hu, S Kamal, A Andron, RC Della Rocca, MJ Ali, AG Nair; Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2017;33(2):83-89

Ocular aspergillosis: Obtaining a specimen is crucial for diagnosis. A report of three cases. AT Comez, B Komur, A Akcali, MT Otkun; Medical Mycology Case Reports 2012;1(1):39-41

Canalicular Rolling Stones. AG Kabat, JW Sowka; Review of Optometry 2017

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.