Znikające badaczki, czyli Sophie Spitz była kobietą

Sophie Spitz; domena publiczna

Rzecz zaczęła kiełkować dawno temu. Podczas jednego z kursów specjalizacyjnych kolega nieco lekceważąco podsumował omawiany właśnie dość rzadki nowotwór pochodzenia naczyniowego (ang. endovascular papillary angioendothelioma) zwany guzem Dąbskiej (także w piśmiennictwie anglojęzycznym znany jako jako Dabska tumor), jako że autorką pierwszego jego opisu była polska lekarka, Maria Dąbska – “To chyba jedyna wywodząca się od kobiety nazwa w patologii” (w tym momencie machamy rączkami koledze Piotrowi, choć najprawdopodobniej nie śledzi on naszego bloga). Sala przygasiła trochę rozbawienie młodego medyka, przypominając mu o Sophie Spitz, a temat umarł niepodsycany.

Opis kliniczny na skierowaniu – “Wycięcie blizny. Znamię Spitza, poszerzenie marginesu”

O zagajeniu kolegi przypomniałam sobie niedawno, gdy kolejne już skierowanie opatrzone rozpoznaniem “znamię Spitza” trafiło na moje biurko. Medycyna, co zapewne łatwo zauważyć, czytając o tych wszystkich chłoniakach Burkitta, zespołach Turnera, mięsakach Kaposiego czy chorobach Addisona, uwielbia eponimy, zwłaszcza te tworzone od nazwisk medycznych “odkrywców”, twórców pierwszych opisów chorób, struktur czy zjawisk. Ma to swoje wady (taka nazwa zazwyczaj nijak poza aspektem historycznym nie wiąże się logicznie z opisywanym schorzeniem czy zmianą), ma też swoje zalety (wygodniejsze to jednak w końcu niż zapamiętywanie nazw długich i niekiedy częściowo opisowych). Kobiety późno dołączyły do wyścigu o miejsca w terminologii medycznej, walcząc wpierw długo o możliwość, by w ogóle móc się w odpowiednim kierunku kształcić, jednak nawet te, którym się udało, w codziennej praktyce bywają nie tylko zapominane, ale też niejednokrotnie po prostu brane za mężczyzn, co gramatyka naszego języka szczególnie uwydatnia właśnie w medycznych eponimach. Sophie Spitz przydarza się to często, podobnie jednak traktowana jest spora grupa badaczek, chociażby Yvonne Barr, Dorothy Reed czy Gertrud Hurler, by wymienić te co bardziej znane z dziedziny patologii.

Znamię Spitz z typowymi pionowo zorientowanymi owalnymi gniazdami lekko brązowo podbarwionych dużych melanocytów na granicy naskórka i skóry właściwej; Nephron; CC BY-SA 3.0

Sophie Spitz zmianę, która unieśmiertelniła jej nazwisko, opisała w roku 1948, nadając jej miano czerniaka młodzieńczego. Miała już wtedy 38 lat i pracowała w Memorial Hospital w Nowym Jorku. Płeć uniemożliwiła jej poświęcenie się chirurgii (problem, z którym lekarki borykają się niejednokrotnie nawet dzisiaj), skierowała się zatem ku nieco przychylniejszej dziedzinie. Choć znamię Spitz to jej najlepiej pamiętany wkład w rozwój patomorfologii, była też współautorką podręczników – między innymi zupełnie pionierskiego Pathology of Tropical Diseases, omawiającego patologię chorób tropikalnych (patomorfolodzy interesowali się wówczas tą działką w stopniu nader niewielkim), zajmowała się dydaktyką i badaniami naukowymi, zwłaszcza z zakresu chorób pasożytniczych i nowotworowych. W 1956 roku zmarła na raka jelita grubego, nie usłyszawszy nigdy terminu “znamię Spitz”.

A warto wiedzieć, że opisane przez nią znamię nie zostało wyróżnione specjalną nazwą z przyczyn błahych, zresztą można wnioskować to już z samego tytułu pierwotnej pracy – nieprzypadkowo padło w niej hasło “czerniak”. Otóż istnieje grupa znamion, zwłaszcza u osób młodych (stąd dzieci w tytule i przymiotnik “młodzieńczy”), których obraz mikroskopowy jest wysoce niepokojący, dzielą wiele cech wspólnych z czerniakami, choć nie zachowują się równie agresywnie. Istnieją pewne cechy morfologiczne pomagające w odróżnieniu ich od zmian złośliwych i podwaliny pod to rozróżnienie położyła właśnie Sophie Spitz. Jest to zresztą wiedza szlifowana i rozwijana nadal, nieustannie wzbogacana dziś już nie tylko o coraz to nowsze cechy morfologiczne, ale i o dane genetyczne, a prosty podział na odrębne zmiany łagodne i złośliwe ustąpił świadomości całego spektrum zmian pomiędzy zwykłym znamieniem Spitz, a przypominającym je typem czerniaka.

Fragment artykułu dotyczącego znamion barwnikowych; Przew Lek 2006; 7: 100-107; http://www.termedia.pl/Czasopismo/Przewodnik_Lekarza-8/Streszczenie-6886

Tymczasem “zniknąć” Sophie Spitz z pamięci medycznej, czyniąc z niej mężczyznę, próbują (nie twierdzę, że świadomie) nie tylko szeregowi chirurdzy, jak ten podpisany na wspomnianym skierowaniu, ale i całe najróżniejszej klasy placówki medyczne, a nawet – to nieco rzadziej na szczęście – polskojęzyczne piśmiennictwo naukowe. Serio, przez redakcję w polskojęzycznych czasopismach medycznych bez trudu przechodzą prace z powagą traktujące o “znamionach Spitza” i nie jest to kwestia pojedynczych artykułów, podobne wpadki można znaleźć tak na łamach Przewodnika Lekarza, Onkologii w Praktyce Klinicznej (oficjalne czasopismo Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej), Nowotwory – Journal of Oncology czy nawet poważanej w środowisku Medycyny Praktycznej. Czepiam się? Pójdźmy o krok dalej. “Znamię Spitza” pojawia się w oficjalnych wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, a także w niektórych podręcznikach. Nasze podręczniki do patomorfologii nie dały tu plamy, ale już np. w wydanym przez PZWL Leczeniu chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową dumnie figuruje “znamię Spitza”, podobnie wygląda polska edycja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób dla Onkologii ICD-O. Nic dziwnego, że mylą się studenci i lekarze mniej zainteresowani tematem.

Ciałko Kamino – różowy bezpostaciowy “kleks” otoczony białawą pustą przestrzenią po lewej stronie fotografii; LWozniak&KWZielinski; CC BY-SA 3.0

Wracając zaś do samego znamienia, już na etapie rozbudowywania wiedzy o jego cechach morfologicznych – nadal najistotniejszych w codziennej pracy diagnostycznej, mimo wciąż rosnącej wiedzy o przyczyniających się do rozwoju zmiany czynnikach genetycznych – w pole widzenia wchodzi nam kolejna kobieta. Otóż jednym z elementów wyróżniających raczej (nie jest to cecha stuprocentowo specyficzna) zmianę łagodną niż złośliwą są struktury nazywane ciałkami Kamino, a Hideko Kamino – co za niespodzianka – jest kobietą, specjalistką szczególnie zainteresowaną patologią skóry, byłą przewodniczącą American Society of Dermatopathology, autorką ponad stu prac naukowych, współautorką podręczników. W 1979 roku opisała obecne w zaskakująco dużym odsetku znamion Spitz różowo barwiące się (eozynofilne) bezpostaciowe twory przy granicy skóry właściwej i naskórka – tu akurat dobrze widać zalety eponimów – łatwiej wspomnieć jednak o ciałkach Kamino niż o “bezpostaciowych eozynofilnych tworach przy granicy skórno-naskórkowej typowych dla znamienia o charakterze ‘czerniaka młodzieńczego'”, prawda? A choć ciałka Kamino są jej najbardziej znanym wkładem w dermatopatologię, warto pamiętać, że również doczekała się własnego znamienia – znamię błękitne złożone typu Kamino to określenie w literaturze rzadziej spotykane (zapewne po części dlatego, że Kamino opisała tę konkretną zmianę całkiem niedawno – w 1990 roku), pojawia się jednak tak w czasopismach naukowych, jak i podręcznikach czy atlasach histopatologicznych.

Znamię Kamino; Guido Massi, Philip E. LeBoit – Histological Diagnosis of Nevi and Melanoma (2nd edition)

Wydostające się z zainfekowanego limfocyta B EBV; NIH, domena publiczna

Jeśli czytaliście wcześniejsze notki patologów, nie będzie dla was nową osobą Yvonne Barr, kobieta, której swą nazwę zawdzięcza wirus związany z rakami nosogardła i pewnych chłoniaków, wirus Epsteina-Barr. Podczas pracy nad doktoratem Barr udało się w 1964 roku wraz ze swym mentorem, Michaelem Epsteinem (i nieco zapomnianym dziś Bertem Achongiem z Trynidadu), opisać wirusa po raz pierwszy, w próbkach z opisywanego już na tym blogu chłoniaka Burkitta. Później wirusa (którego właściwą nazwą systematyczną jest Human herpesvirus 4 – należy do rodziny Herpesviridae i jest odległym kuzynem na przykład wirusów opryszczki) powiązano tak z jego najczęstszą chyba manifestacją, mononukleozą zakaźną (już w 1967, gdy zachorowała jedna z techniczek pracujących w zajmującym m.in. EBV laboratorium Children’s Hospital of Philadelphia, w jej limfocytach udało się wykryć ślady “winowajcy”, co rok później opisali Werner i Gertrude Henle), jak i z czasem z kolejnymi jednostkami chorobowymi. Dzisiaj niestety nawet Uniwersytet Jagielloński wprowadza swych studentów w błąd w kwestii płci Yvonne Barr. I o ile można coś takiego wybaczyć producentom maskotek, o tyle po placówce edukacyjnej można by się spodziewać nieco więcej; spośród czasopism medycznych znów plamę daje Przewodnik Lekarza.

Dorothy Reed; Alan Mason Chesney Archives of Johns Hopkins Medical School

Komórka Reed-Sternberga w otoczeniu prawidłowych limfocytów; NIH, domena publiczna

Wirus Epsteina-Barr kojarzy się nie tylko z chłoniakiem Burkitta, jak już podkreśliłam. Dużo częstszym związanym z nim chłoniakiem jest chłoniak Hodgkina, choroba zwana też niekiedy ziarnicą złośliwą. Nie, nie będziemy tu demaskować w żaden sposób Thomasa Hodgkina, Thomas kobietą nie był (choć jego nazwisko może budzić pewne skojarzenia z Dorothy Crowfoot Hodgkin, biochemiczką, laureatką Nagrody Nobla). Kobietą za to była Dorothy Reed. To nazwisko powinno wydać się znajome nie tylko patomorfologom i patomorfolożkom, ale też wszystkim studiującym medycynę i zainteresowanym czy to patologią bądź hematologią, czy przynajmniej uczącym się do egzaminów z rzeczonych, nie sposób bowiem mówić o rozpoznawaniu chłoniaka Hodgkina, nie pamiętając o komórkach Reed-Sternberga. Byśmy nie mówili o chorobie całkiem obcej czytającym, pozwolę sobie przypomnieć, że ziarnica cechuje się zachorowalnością rzędu 3 przypadków na 100 000 na rok i jest nowotworem o tyle nietypowym, że w masie guza komórki samego chłoniaka stanowią znaczącą mniejszość – większość zmiany to naciek zapalny. Za to ta diagnostyczna mniejszość (około 2% nacieku), komórki rzeczywiście nowotworowe, chłoniakowo zmienione limfocyty B, to właśnie wspomniane komórki Reed-Sternberga i ich warianty. Urodzona w 1874 roku Dorothy Reed w roku 1902, pracując w Johns Hopkins Medical School, opublikowała swoją do dziś słynną pracę On the pathological changes in Hodgkin’s disease, with especial reference to its relation to tuberculosis. Opisała w niej charakterystyczne dla ziarnicy komórki olbrzymie i przewlekły odczyn zapalny, udało jej się też wykazać brak postulowanego wcześniej związku badanej choroby z gruźlicą. Poza tym najbardziej znanym artykułem była też (pozostańmy w kręgu chorób rozrostowych układu białokrwinkowego) autorką A Case of Acute Lymphatic Leukemia Without Enlargement of the Lymph Glands, w której to publikacji sugerowała, że zarówno białaczki szpikowe, jak i limfatyczne mogą mieć wspólny początek w szpiku kostnym – również istotna obserwacja. Niestety, mimo sukcesów badawczych młodej lekarki, uczelnia nie była skłonna zatrudnić jej – jak usłyszała, jako kobieta nie kwalifikowała się na stanowisko, na którym miałaby wszak także nauczać. Polecono ją w Szpitalu Dziecięcym w Nowym Jorku, dokąd przeniosła się w 1903 roku, poświęcając pasję naukową działalności klinicznej, później zaś życiu rodzinnemu. Do pracy zawodowej wróciła już w drugiej dekadzie dwudziestego wieku, by zająć się zagadnieniami z pogranicza pediatrii i zdrowia publicznego – dziedzin uważanych za bardziej kobiece. Za zbyt mało kobiecą dziedzinę patomorfologię – jak się zdaje – uważają także polskie czasopisma medyczne. Tak, dobrze zgadujecie, uwagami o “komórkach Reeda” uraczą nas Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej. Stereotypy płciowe prześladują nieszczęsną Dorothy nawet pół wieku po śmierci.

 

Emma Louise Call, 1847 – 1937; Bentley Historical Library, University of Michigan; CC BY-NC 3.0

Ciałka Call-Exnera; Klaus Dietmar Kunze, Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Dresden; CC BY-NC 3.0

Emma Louise Call była jedną z pierwszych amerykańskich lekarek. Ukończyła medycynę na University of Michigan w 1873 roku i w swym życiu zawodowym zajmowała się ginekologią i położnictwem. I to w ginekologii, a właściwie w patologii ginekologicznej, właśnie trwale zapisało się jej nazwisko. W ramach studiów podyplomowych Emma udała się do Wiednia, gdzie pod kierunkiem Zygmunta Exnera badała strukturę jajników, co zaowocowało w 1875 roku publikacją dającą podstawy pod opis struktur obecnie nazywanych od nazwisk autorów ciałkami Call-Exnera. Mowa o niewielkich pęcherzykowatych tworach naśladujących zawierające komórkę jajową dojrzałe pęcherzyki jajnikowe (pęcherzyki Graffa). Ciałka Call-Exnera składają się na charakterystyczny obraz histopatologiczny ziarniszczaków (łac. folliculoma, ang. granulosa cell tumours), dość rzadkich guzów jajnika (1,5-5% złośliwych nowotworów tego narządu). Są to nowotwory czynne hormonalnie (same mogą produkować hormony – najczęściej estrogeny – wpływając tym samym potencjalnie, zależnie od wieku chorych, na dojrzewanie płciowe i płodność pacjentek, przyczyniając się do zaburzeń miesiączkowania i powstawania wtórnych rozrostów błony śluzowej trzonu macicy) o stosunkowo dobrym rokowaniu – mimo dużego ryzyka nawrotów (nawet do 50%) większość guzów nie zachowuje się agresywnie (pięcioletnie przeżycie przekracza 95%). Chociaż struktury przypominające ciałka Call-Exnera mogą się (choć raczej rzadko) pojawiać w innych typach nowotworów, nie występują też w 100% guzów (np. nie notuje się ich wcale w postaci młodzieńczej ziarniszczaka stanowiącej ok. 5% przypadków), nadal uważa się je za znak szczególny tej patologii. Z Emmy Call mężczyznę próbują na szczęście zrobić głównie kiepskie bryki studenckie.

W poszukiwaniu eponimicznych kobiecych śladów czy to w historii samej patologii, czy szerzej – ogółem medycyny można brnąć długo. Szkoda nie wspomnieć o Gertrud Hurler (1889-1965), która w 1919 roku opisała mukopolisacharyzdozę typu I, zaburzenie genetyczne nazywane obecnie jej nazwiskiem niejednokrotnie używanym zresztą w formie męskiej tak przez piśmiennictwo medyczne, jak i nasz kochane Ministerstwo Zdrowia czy o Dorothy Andersen (1901 – 1963), która nie tylko jako pierwsza w 1938 roku opisała mukowiscydozę jako chorobę obejmującą trzustkę, płuca i cewę pokarmową, ale i doczekała się “własnej” choroby, w roku 1956 opisując jedną z glikogenoz, chorób związanych z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów. Tylko po to, by dzisiaj autorzy Nowej Medycyny pisali o “chorobie Andersena”. Dobrze, że przynajmniej Wirginii Apgar podobnych wstrętów nie czynią w poważniejszych miejscach (w mniej poważnych bywa różnie), jednak już nazwany od nazwiska zajmującej się genetyką człowieka Julii Bell zespół Martina-Bell (zespół łamliwego chromosomu X) niespodziewanie transformuje w Przypadkach Medycznych i (znów) Przewodniku Lekarza w zespół Martina-Bella. A to przecież dalece nie wszystkie upamiętnione w terminologii medycznej lekarki warte wymienienia – można by wszak poświęcić kolejne akapity takim badaczkom jak Helen Taussig, Jacqueline Noonan, Wilma Canada, Myrtelle Canavan (nie zdziwicie się, gdy w Farmakoterapii w Psychiatrii i Neurologii przeczytacie o “chorobie Canavana”, prawda?), Susan Fuhrman (słyszeliście o “skali Fuhrmana” w raku nerki? Zapewne wszyscy medycy słyszeli, choć tylko nieliczni wiedzą, że Susan jest kobietą, członkinią The American Board of Pathology zresztą) i inne.

Łucja Frey w 1919 roku; domena publiczna

Zresztą brać lekarska nie ogranicza się do przekręcania nazwisk badaczek li tylko zagranicznych, przypisując płeć przeciwną chociażby neurolożce Łucji Frey (tak, polski akcent w światowej medycynie), a pamiętać trzeba, że i światowa medycyna dorobek naukowy kobiet, bywa, traktuje dość lekko, choć ze względów czysto gramatycznych rzecz nieco mniej rzuca się w oczy – niekiedy jednak da się także i w literaturze anglojęzycznej wyłapać pewne kwiatki. Pamiętacie jeszcze wpis o fetus in fetu? Występowała w nim Rowena Spencer, a właściwie opracowane przez nią dla fetus in fetu wymogi diagnostyczne. W jednym z artykułów, które cytowałam pod tekstem, pojawił się następujący passus:

Spencer suggested that FIF and many teratomas are an aberration of monozygotic twinning. His hypothesis points to a spectrum of anomalies ranging from conjoined twins to malformed external parasitic and acardiac twins to FIF to so called “fetaform” teratomas to well-differentiated teratomas.

Pozwoliłam sobie podkreślić zaimek do Roweny Spencer się odnoszący. Jasno zeń widać, że nasze Przewodniki Lekarza czy Przypadki Medyczne to nie wyjątki – skoro R. Spencer zajmuje się nauką, R. Spencer musi być mężczyzną (choć rzecz przecież łatwo sprawdzić, sięgając do oryginalnych publikacji – mnie się udało). Po prostu według niektórych nauka to niestety nadal kącik z zabawkami tylko dla chłopców.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

 Literatura:

Eponyms linked to melanocytic nevi. K Al Aboud; Our Dermatology Online 2012; 3(4): 374-6

The Men or Women Behind Nevi: Sophie Spitz. N Gianluca; JAMA Dermatology 2014; 150(1): 24

Who Was Sophie Spitz?: The Woman Behind the Eponym. PE Shapiro; American Journal of Dermatopathology 1992; 14 (5): 442-6

Hideko Kamino and the eponym linked to her name. K Al Aboud; Serbian Journal of Dermatology and Venereology 2011; 3(3): 122-4

Kamino bodies: what they may mean. PE LeBoit; American Journal of Dermatopathology 2001; 23(4): 374-7

Eponyms in the dermatology literature linked to “bodies” seen in skin biopies. K Al Aboud, A Al Aboud; Our Dermatology Online 2013; 4(4): 564-8

What’s in a name? Gender and the eponym. R Penglase; Medical Student Journal of Australia 2011; 3(2): 36-7

Immortal women: essays in medical eponyms–part II. AG Ostör; American Journal of Surgical Pathology 2001; 25(10): 1326-33

Whatever happened to Dorothy Reed? PJ Dawson; Annals of Diagnostic Pathology 2003; 7(3): 195-203

Call-Exner bodies and the scientists behind them. K Al Aboud, DM Al Aboud; South American Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 20(1): 35-6

Lucja Frey: a pioneering physician in tragic times. I Maciejewska, J Dziewiatkowski, E Spodnik; Clinical Anatomy 2007; 20(6): 588-90